2) трех групп антигипертензинвых препаратов
3) четырех групп антигипертензивных препаратов, из которых два являются тиазидным и петлевым диуретиком
4) диуретика + ИАПФ в течение трех месяцев терапии
Резистентная артериальная гипертензия характеризуется сохранением повышенного артериального давления, несмотря на изменение образа жизни и применение оптимальных либо максимально переносимых доз нескольких антигипертензивных препаратов с взаимодополняющими механизмами действия. Базовая рациональная схема включает блокатор ренин-ангиотензиновой системы, дигидропиридиновый блокатор кальциевых каналов и тиазидный или тиазидоподобный диуретик. Неэффективность такого лечения должна быть подтверждена домашним или суточным мониторированием АД, при доказанной приверженности пациента и после исключения псевдорезистентности и вторичных форм гипертензии.
Антагонист минералокортикоидных рецепторов, прежде всего спиронолактон, является предпочтительным четвертым препаратом при сохраняющемся повышении АД. Его эффективность связана с устранением задержки натрия и воды, обусловленной относительной гиперальдостеронемией и объемной перегрузкой, которые часто поддерживают резистентность. Поэтому отсутствие контроля на фоне диуретика, двух препаратов других основных классов и антагониста минералокортикоидных рецепторов свидетельствует о выраженном, максимально оптимизированном резистентном фенотипе. Вместе с тем строго по современным рекомендациям диагноз резистентной АГ может быть установлен уже при неэффективности адекватной трехкомпонентной комбинации, а спиронолактон добавляется на следующем этапе лечения.
| Клиническая ситуация | Диагностические признаки | Тактика |
|---|---|---|
| Неконтролируемая АГ | Целевое АД не достигнуто, но схема лечения еще не содержит трех рационально подобранных препаратов в достаточных дозах | Оптимизация доз, предпочтительно применение фиксированных комбинаций |
| Кажущаяся резистентная АГ | Повышенное офисное АД при неполной информации о приверженности, дозах препаратов или внеофисном АД | Проверка техники измерения, приема препаратов, проведение ДМАД или СМАД |
| Псевдорезистентность | Низкая приверженность, неправильная манжета, феномен белого халата , нерациональная комбинация или недостаточные дозы | Устранение выявленной причины до усиления фармакотерапии |
| Истинная резистентная АГ | АД остается повышенным на фоне блокатора РААС, блокатора кальциевых каналов и эффективного диуретика в оптимальных дозах; результат подтвержден внеофисными измерениями | Добавление спиронолактона при допустимых показателях функции почек и калия |
| АГ, не контролируемая после добавления антагониста минералокортикоидных рецепторов | Сохранение повышенного АД на четырехкомпонентной оптимизированной терапии | Повторная оценка приверженности, волемии, функции почек и поиск вторичной АГ |
| Вторичная АГ | Возможны гипокалиемия, внезапное ухудшение контроля, раннее начало, пароксизмальные симптомы, почечная дисфункция или признаки апноэ сна | Обследование на первичный альдостеронизм, заболевания почек, реноваскулярную патологию, СОАС и другие причины |
Перед признанием гипертензии истинно резистентной необходимо исключить избыточное потребление соли, прием нестероидных противовоспалительных средств, симпатомиметиков и других препаратов, повышающих АД. При назначении спиронолактона контролируют концентрацию калия и расчетную скорость клубочковой фильтрации, поскольку сочетание с блокаторами РААС увеличивает риск гиперкалиемии. При выраженном снижении функции почек требуется коррекция диуретической терапии, нередко с применением петлевого диуретика. Пациенты с подтвержденной резистентной АГ относятся к группе высокого сердечно-сосудистого риска и нуждаются в специализированном наблюдении.