2) фосфорорганические соединения (+)
3) сулему
4) щавелевую кислоту
Фосфорорганические соединения не относят к первично нефротоксичным веществам, поскольку их ведущий механизм действия заключается в необратимом ингибировании ацетилхолинэстеразы. Накопление ацетилхолина вызывает холинергический токсидром: миоз, бронхорею, бронхоспазм, гиперсаливацию, брадикардию, диарею, мышечные фасцикуляции, слабость, судороги и угнетение сознания. Диагностически значимо снижение активности эритроцитарной ацетилхолинэстеразы и плазменной бутирилхолинэстеразы.
Этиленгликоль, сулема и щавелевая кислота способны непосредственно повреждать почки. Этиленгликоль метаболизируется с образованием гликолевой и щавелевой кислот, что приводит к метаболическому ацидозу с увеличенным анионным интервалом и отложению кристаллов оксалата кальция в канальцах. Сулема, то есть хлорид ртути(II), вызывает преимущественно острое токсическое поражение проксимальных канальцев, а щавелевая кислота — гипокальциемию, кристаллурию, обструкцию канальцев и острый тубулярный некроз.
| Токсикант или диагностическая ситуация | Основной механизм токсичности | Ведущие клинические признаки | Дифференциально-диагностические данные |
|---|---|---|---|
| Фосфорорганические соединения | Ингибирование ацетилхолинэстеразы с гиперстимуляцией холинорецепторов | Миоз, бронхорея, потливость, брадикардия, фасцикуляции, дыхательная недостаточность | Снижение активности холинэстераз; почечное поражение не является ведущим синдромом |
| Этиленгликоль | Образование нефротоксичных кислых метаболитов и кристаллов оксалата кальция | Нарушение сознания, тахипноэ, гипокальциемия, позднее олигурия | Высокий осмолярный интервал в ранней фазе, затем высокий анионный интервал; оксалатные кристаллы в моче |
| Сулема | Прямое повреждение эпителия проксимальных канальцев и острый тубулярный некроз | Коррозивный гастроэнтерит, боли в животе, рвота, олигурия или анурия | Быстрое повышение креатинина, протеинурия, цилиндрурия; подтверждение экспозиции ртутью |
| Щавелевая кислота | Связывание кальция и внутрипочечное отложение оксалата кальция | Гипокальциемия, парестезии, судороги, аритмии, острая почечная недостаточность | Кристаллурия, удлинение интервала QT, снижение ионизированного кальция |
| Первично нефротоксическое отравление | Непосредственное повреждение клубочков, канальцев или внутрипочечная кристаллизация | Олигурия, отёки, нарушения водно-электролитного и кислотно-основного состояния | Рост креатинина, патологический мочевой осадок, снижение диуреза после токсической экспозиции |
| Вторичное острое повреждение почек при отравлении ФОС | Гипоксия, шок, рабдомиолиз или длительные судороги | Появляется при тяжёлом осложнённом течении интоксикации | Рассматривается как осложнение системной токсичности, а не как прямой нефротоксический эффект |
При интоксикации фосфорорганическими соединениями приоритетными являются обеспечение проходимости дыхательных путей, оксигенация, введение атропина и раннее применение реактиваторов холинэстеразы. Контроль диуреза, креатинина, электролитов и активности креатинкиназы необходим для выявления вторичного повреждения почек. При отравлении этиленгликолем ведущую роль играют раннее блокирование алкогольдегидрогеназы фомепизолом и своевременный гемодиализ по показаниям. Следовательно, различие определяется не возможностью развития почечной дисфункции вообще, а наличием или отсутствием прямого поражения почечной ткани как основного токсического эффекта.