2) гепарин
3) ривароксабан
4) фондапаринукс
Варфарин относится к непрямым антикоагулянтам и является антагонистом витамина K. Он ингибирует фермент витамин-K-эпоксидредуктазу (VKORC1), который необходим для восстановления витамина K в активную форму. В результате нарушается γ-карбоксилирование и функциональное созревание факторов свертывания II, VII, IX и X, а также естественных антикоагулянтов — протеинов C и S.
Антикоагулянтный эффект варфарина развивается не сразу, поскольку препарат не инактивирует уже циркулирующие факторы свертывания; клиническое действие определяется скоростью их естественного распада. Лечение контролируют по протромбиновому времени, выраженному через международное нормализованное отношение (МНО); целевой диапазон чаще всего составляет 2,0–3,0, но зависит от показания. В начале терапии возможно кратковременное снижение уровня протеина C с повышением тромботического риска, поэтому при высоком риске тромбоза может потребоваться временное перекрытие гепарином.
Остальные перечисленные препараты не блокируют обмен витамина K. Нефракционированный гепарин усиливает действие антитромбина и преимущественно подавляет тромбин и фактор Xa, ривароксабан непосредственно ингибирует фактор Xa, а фондапаринукс активирует антитромбин с избирательным подавлением фактора Xa. Поэтому именно варфарин соответствует фармакологической группе антагонистов витамина K.
| Препарат или группа | Мишень и механизм | Лабораторный контроль и особенности |
|---|---|---|
| Варфарин | Ингибирование VKORC1, уменьшение синтеза факторов II, VII, IX, X и протеинов C и S | Контроль по МНО; медленное начало и длительное действие; выраженные лекарственные и пищевые взаимодействия |
| Нефракционированный гепарин | Связывание с антитромбином и ускорение инактивации тромбина (IIa) и фактора Xa | Контроль по АЧТВ или анти-Xa; быстрый эффект; нейтрализуется протамином |
| Низкомолекулярные гепарины | Антитромбин-опосредованное преимущественное ингибирование фактора Xa | Обычно рутинный мониторинг не требуется; при особых клинических ситуациях используют анти-Xa |
| Ривароксабан | Прямой обратимый ингибитор фактора Xa, не зависящий от антитромбина | Рутинный контроль МНО не применяется; эффект наступает быстро, дозирование зависит от показания и функции почек |
| Фондапаринукс | Селективное антитромбин-опосредованное ингибирование фактора Xa | Рутинный мониторинг обычно не требуется; почечное выведение ограничивает применение при тяжелой почечной недостаточности |
Варфарин сохраняет значение при механических протезах клапанов и в ряде случаев при антифосфолипидном синдроме, когда прямые пероральные антикоагулянты могут быть неприемлемы. Его применение требует оценки риска кровотечения, функции печени, лекарственных взаимодействий и стабильности питания по содержанию витамина K. При значимом кровотечении или чрезмерной гипокоагуляции используют витамин K, а при необходимости быстрого восстановления гемостаза — концентрат протромбинового комплекса. Беременность является важным ограничением для варфарина из-за его эмбриотоксичности и риска кровотечений у плода.