2) систолической функции левого желудочка
3) количества факторов риска ишемического инсульта (+)
4) длительности аритмии
При неклапанной фибрилляции предсердий необходимость длительной антикоагулянтной терапии определяется прежде всего индивидуальным риском ишемического инсульта и системной тромбоэмболии. Для его оценки используют шкалу CHA2DS2-VASc, учитывающую сердечную недостаточность или дисфункцию левого желудочка, артериальную гипертензию, возраст, сахарный диабет, перенесённый инсульт или транзиторную ишемическую атаку, сосудистые заболевания и пол. Чем больше значимых факторов риска, тем выше вероятность образования тромба в левом предсердии, особенно в его ушке, и последующей эмболии.
Форма фибрилляции — пароксизмальная, персистирующая или постоянная — не отменяет необходимости профилактики: сопоставимый риск инсульта может сохраняться при любой форме аритмии. Снижение фракции выброса левого желудочка учитывается как один из компонентов шкалы, но само по себе не является единственным критерием назначения препарата. Длительность эпизода имеет особое значение при восстановлении ритма: при длительности более 48 часов или неизвестной давности требуется пери-/посткардиоверсионная антикоагуляция, однако решение о продолжении терапии после этого периода принимают по совокупному тромбоэмболическому риску.
При наличии показаний предпочтение обычно отдают прямым оральным антикоагулянтам, если отсутствуют механический клапанный протез или умеренный/тяжёлый митральный стеноз ревматического происхождения; в этих ситуациях применяют антагонисты витамина K. Риск кровотечений оценивают отдельно и используют для коррекции устранимых факторов риска, а не для автоматического отказа от антикоагуляции.
| Компонент оценки | Критерий | Баллы в CHA2DS2-VASc | Клиническое значение |
|---|---|---|---|
| Сердечная недостаточность | Клиническая сердечная недостаточность или дисфункция ЛЖ, обычно ФВ ЛЖ ≤40% | 1 | Отражает застой крови и повышенную тромбоэмболическую опасность |
| Артериальная гипертензия | Анамнез гипертензии или проводимая антигипертензивная терапия | 1 | Хроническое повреждение сосудистой стенки повышает риск инсульта |
| Возраст | 65–74 года — 1 балл; 75 лет и старше — 2 балла | 1–2 | Возраст является независимым усилителем тромбоэмболического риска |
| Сахарный диабет | Диагностированный сахарный диабет | 1 | Ассоциирован с эндотелиальной дисфункцией и ускоренным атеротромбозом |
| Инсульт или ТИА в анамнезе | Перенесённый ишемический инсульт, транзиторная ишемическая атака или системная эмболия | 2 | Наиболее весомый клинический предиктор повторной тромбоэмболии |
| Сосудистое заболевание | Инфаркт миокарда, периферический атеросклероз или атеросклеротическая бляшка в аорте | 1 | Свидетельствует о выраженном системном атеротромботическом процессе |
| Пол | Женский пол | 1 | Рассматривается как модификатор риска; изолированно не является достаточным основанием для терапии |
| Интерпретация суммы | Применяется с учётом пола пациента и действующих клинических рекомендаций | — | При высоком риске антикоагуляция рекомендована, при промежуточном — рассматривается индивидуально |
Оценку риска следует повторять при старении пациента и появлении новых заболеваний, поскольку суммарный балл может изменяться. Перед назначением препарата необходимо проверить функцию почек, потенциальные лекарственные взаимодействия и приверженность лечению. Выбор дозы прямого орального антикоагулянта проводят по зарегистрированным критериям, а не эмпирически. Антиагрегантная терапия не является равноценной заменой антикоагуляции для профилактики инсульта при фибрилляции предсердий.