2) синусовая брадикардия (+)
3) блокированная предсердная бигеминия из верхней части предсердия
4) экстрасистолия из верхней части предсердия по типу тригеминии
Синоатриальная блокада II степени с проведением 2:1 возникает при периодическом нарушении выхода импульса из синусового узла: каждый второй синусовый импульс не вызывает деполяризацию предсердий. Поэтому на поверхностной ЭКГ отсутствуют соответствующие зубец P и комплекс QRS, а зарегистрированный ритм становится правильным и вдвое более редким. Такая картина может практически имитировать выраженную синусовую брадикардию.
При синусовой брадикардии синусовый ритм сохраняется, но частота генерации импульсов снижена: каждый зубец P имеет одинаковую форму, располагается перед комплексом QRS, а интервалы P–P и R–R равномерно удлинены. При СА-блокаде 2:1 между соседними зарегистрированными комплексами возникает выпадение целого синусового цикла; длительный интервал обычно соответствует двум исходным синусовым циклам. На стандартной короткой записи заблокированный импульс не виден, поэтому для уточнения диагноза используют длительное мониторирование ЭКГ, нагрузочные или фармакологические пробы по показаниям.
Именно поэтому синусовая брадикардия является ключевым состоянием для дифференциальной диагностики с СА-блокадой II степени 2:1. Блокированная предсердная бигеминия также способна имитировать паузу, но обычно выявляется преждевременный изменённый зубец P′, нередко наслаивающийся на зубец T. При синусовой брадикардии признаков эктопической активности и выпадения отдельных синусовых комплексов нет.
| Признак | Синусовая брадикардия | СА-блокада II степени 2:1 |
|---|---|---|
| Механизм | Замедление автоматизма синусового узла | Каждый второй импульс синусового узла не выходит к предсердиям |
| Зубцы P | Зубец P регистрируется перед каждым комплексом QRS, морфология однотипна | При заблокированном импульсе зубец P отсутствует, так как предсердия не деполяризуются |
| Ритм | Правильный, с равномерно увеличенными интервалами P–P и R–R | Часто правильный, но частота вдвое ниже предполагаемой частоты синусового узла |
| Интервалы | Нет выпадения целого цикла; интервалы соответствуют замедленному синусовому ритму | Интервал между зарегистрированными комплексами приблизительно равен двум исходным синусовым циклам |
| Преждевременная активность | Отсутствует | Отсутствует; нарушение связано с выходом синусового импульса, а не с эктопическим очагом |
| Блокированная предсердная бигеминия | Не характерна | В дифференциальной диагностике выявляется по раннему аномальному P′, часто деформирующему предшествующий зубец T |
| Подтверждение диагноза | Обычная ЭКГ показывает последовательные синусовые P–QRS-комплексы с низкой частотой | Помогают Холтеровское мониторирование, проба с физической нагрузкой или фармакологическая проба по клиническим показаниям |
Клиническое значение имеет не только частота пульса, но и наличие синкопальных состояний, головокружения, слабости и признаков гипоперфузии. При бессимптомной синусовой брадикардии, особенно у тренированных лиц или во сне, лечение обычно не требуется. При подтверждённой симптомной СА-блокаде необходимо исключить лекарственные и метаболические причины; при стойком нарушении функции синусового узла может рассматриваться имплантация электрокардиостимулятора.