2) расслаивающей аневризмы грудного отдела аорты
3) локализации инфаркта миокарда в области нижней стенки левого желудочка (+)
4) локализации инфаркта миокарда в области передней стенки левого желудочка
Инфаркт миокарда нижней стенки левого желудочка нередко проявляется абдоминальным, или гастралгическим, клиническим вариантом. Ишемия нижнедиафрагмальных отделов миокарда может восприниматься как боль или жжение в эпигастрии, поэтому состояние иногда ошибочно расценивают как острое заболевание желудка, поджелудочной железы или желчного пузыря. Такая локализация инфаркта чаще связана с окклюзией правой коронарной артерии, реже — огибающей ветви левой коронарной артерии.
Тошнота и рвота обусловлены выраженной активацией парасимпатической нервной системы, прежде всего блуждающего нерва, а также рефлекторными влияниями из ишемизированной нижней стенки, прилежащей к диафрагме. Ваготония может сопровождаться потливостью, синусовой брадикардией, артериальной гипотензией и атриовентрикулярной блокадой. При подозрении на инфаркт нижней локализации диагностическое значение имеют подъём сегмента ST во II, III и aVF отведениях, реципрокная депрессия ST в I и aVL, а также повышение концентрации сердечного тропонина.
Передний инфаркт чаще вызывает типичную интенсивную загрудинную боль, одышку и признаки левожелудочковой недостаточности, тогда как выраженные диспепсические проявления для него менее характерны. При нижнем инфаркте необходимо дополнительно исключать поражение правого желудочка с помощью правых грудных отведений, особенно V3R–V4R, поскольку оно влияет на гемодинамику и тактику применения нитратов.
| Состояние | Характерные клинические признаки | Ключевые диагностические признаки |
|---|---|---|
| Инфаркт нижней стенки левого желудочка | Эпигастральная или загрудинная боль, тошнота, рвота, потливость, возможны брадикардия и гипотензия | Подъём ST во II, III, aVF; реципрокные изменения в I и aVL; повышение тропонина |
| Инфаркт правого желудочка | Гипотензия, набухание шейных вен, отсутствие выраженного застоя в лёгких | Подъём ST в V3R–V4R; часто сочетается с нижним инфарктом |
| Инфаркт передней стенки | Интенсивная загрудинная боль, одышка, тахикардия, признаки острой левожелудочковой недостаточности | Подъём ST в V1–V4, иногда I и aVL; высокий риск снижения сократимости левого желудочка |
| Тромбоэмболия лёгочной артерии | Внезапная одышка, плевральная боль, тахикардия, гипоксемия, возможны кровохарканье и синкопе | Признаки перегрузки правых отделов сердца, повышение D-димера, дефекты наполнения при КТ-ангиографии |
| Расслоение грудной аорты | Внезапная разрывающая боль в груди или спине, асимметрия пульса и артериального давления | Визуализация интимального лоскута при КТ-ангиографии или чреспищеводной эхокардиографии |
| Острый панкреатит | Интенсивная эпигастральная боль с иррадиацией в спину, многократная рвота, связь с приёмом пищи или алкоголя | Повышение липазы, характерные изменения поджелудочной железы при визуализации, отсутствие динамики ишемических изменений ЭКГ |
Атипичная абдоминальная симптоматика не исключает острый коронарный синдром, особенно у пожилых пациентов и больных сахарным диабетом. При внезапной боли в эпигастрии, сопровождающейся холодным потом, слабостью или нарушениями гемодинамики, необходимо незамедлительно зарегистрировать ЭКГ и определить сердечный тропонин. Нормальная первоначальная ЭКГ не исключает инфаркт, поэтому при сохраняющемся подозрении показаны повторные исследования в динамике. Раннее распознавание нижнего инфаркта позволяет своевременно провести реперфузионное лечение и предупредить тяжёлые аритмические и гемодинамические осложнения.