2) расслаивающей аневризмы аорты
3) тромбоэмболии лёгочной артерии (+)
4) острого перикардита
Тромбоэмболия лёгочной артерии типично проявляется остро возникшей одышкой, к которой нередко присоединяется боль в грудной клетке. Обтурация ветвей лёгочной артерии тромботическими массами приводит к резкому нарушению вентиляционно-перфузионных отношений, гипоксемии и повышению лёгочного сосудистого сопротивления. При массивной эмболии быстро развивается перегрузка и дилатация правого желудочка со снижением сердечного выброса, возможны артериальная гипотензия, пресинкопе или синкопе.
Боль чаще имеет плевритический характер: усиливается при глубоком вдохе и кашле вследствие ишемии периферического участка лёгкого, инфаркта лёгкого и раздражения плевры. При центральной тромбоэмболии возможна загрудинная давящая боль, связанная с острой перегрузкой и ишемией правого желудочка. Диагностический поиск основывается на оценке клинической вероятности по шкалам Wells или Geneva, определении D-димера у гемодинамически стабильных пациентов с невысокой вероятностью заболевания и выполнении КТ-ангиопульмонографии при наличии показаний.
| Состояние | Характер боли | Сопутствующие признаки | Ключевой диагностический ориентир |
|---|---|---|---|
| Тромбоэмболия лёгочной артерии | Острая, чаще плевритическая; иногда загрудинная | Внезапная одышка, тахикардия, гипоксемия, возможны кровохарканье и синкопе | Дефект контрастирования лёгочной артерии при КТ-ангиопульмонографии |
| Расслаивающая аневризма аорты | Внезапная, крайне интенсивная, разрывающая, часто с иррадиацией в спину | Асимметрия пульса или артериального давления, неврологический дефицит, аортальная регургитация | Расслоение стенки аорты по данным КТ-ангиографии или чреспищеводной эхокардиографии |
| Острый перикардит | Острая, усиливается при вдохе и в положении лёжа, уменьшается сидя с наклоном вперёд | Шум трения перикарда, возможна лихорадка | Диффузный подъём сегмента ST и депрессия сегмента PR |
| Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы | Жгучая загрудинная боль, связанная с приёмом пищи и положением тела | Изжога, регургитация, кислая отрыжка | Эндоскопические или рентгенологические признаки гастроэзофагеального рефлюкса и грыжи |
| Острый коронарный синдром | Давящая или сжимающая, обычно не зависит от дыхания | Холодный пот, тошнота, иррадиация в руку, плечо или нижнюю челюсть | Ишемические изменения ЭКГ и повышение сердечного тропонина |
| Спонтанный пневмоторакс | Внезапная односторонняя плевритическая боль | Одышка, ослабление дыхания, тимпанический перкуторный звук | Воздух в плевральной полости при рентгенографии или ультразвуковом исследовании |
Сочетание внезапной необъяснимой одышки с болью в груди требует неотложного исключения тромбоэмболии лёгочной артерии, особенно при наличии иммобилизации, недавней операции, активного онкологического заболевания или признаков тромбоза глубоких вен. У гемодинамически нестабильного пациента важны срочная оценка функции правого желудочка и поиск возможной эмболии доступными методами визуализации. После подтверждения диагноза основу лечения составляет антикоагулянтная терапия, а при тромбоэмболии высокого риска с шоком или стойкой гипотензией рассматривается экстренная реперфузия.