2) 50
3) 5
4) 15
Гистологические признаки миокардита выявляются примерно у четверти пациентов с дилатационной кардиомиопатией при эндомиокардиальной биопсии, поэтому правильным является показатель 25%. Воспалительный процесс может быть исходным повреждающим фактором: инфекция или аутоиммунное воспаление вызывают повреждение кардиомиоцитов, интерстициальный отёк и последующее фиброзирование. Это приводит к ремоделированию сердца, дилатации его полостей и снижению систолической функции левого желудочка.
Диагноз миокардита по классическим Далласским критериям основывается на обнаружении воспалительного инфильтрата с признаками повреждения или некроза кардиомиоцитов. Однако воспаление часто имеет очаговый характер, поэтому даже при наличии заболевания биоптат может быть взят из интактного участка миокарда. В связи с этим частота выявления зависит от количества образцов, места забора материала, сроков заболевания и применения иммуногистохимии; показатель 25% отражает принятую в тестах ориентировочную частоту, а не абсолютную величину для всех клинических групп.
Морфологические данные необходимо сопоставлять с клинической картиной, результатами ЭКГ, эхокардиографии, лабораторными маркерами повреждения миокарда и данными магнитно-резонансной томографии сердца. Эндомиокардиальная биопсия особенно значима при быстро прогрессирующей сердечной недостаточности, желудочковых аритмиях, нарушениях атриовентрикулярной проводимости и подозрении на гигантоклеточный, эозинофильный или саркоидный миокардит.
| Морфологический вариант | Основные признаки | Диагностическое значение |
|---|---|---|
| Активный миокардит | Воспалительный инфильтрат и повреждение либо некроз кардиомиоцитов | Соответствует классическим Далласским критериям миокардита |
| Пограничный миокардит | Воспалительные клетки присутствуют, но явный некроз кардиомиоцитов не доказан | Может отражать раннюю, регрессирующую или маловыраженную фазу процесса |
| Постмиокардитический кардиосклероз | Очаговый или диффузный интерстициальный фиброз без активного воспаления | Поддерживает перенесённый миокардит и может объяснять стойкую дилатацию и аритмии |
| Дилатационная кардиомиопатия без активного воспаления | Дилатация камер, снижение сократимости, фиброз; воспалительный инфильтрат отсутствует | Не исключает ранее перенесённый миокардит из-за ограниченной чувствительности биопсии |
| Гигантоклеточный миокардит | Многоядерные гигантские клетки, выраженный воспалительный инфильтрат и некроз | Редкий, но тяжёлый вариант, требующий срочной специализированной диагностики и иммуносупрессивной терапии |
| Эозинофильный миокардит | Преобладание эозинофилов, иногда с некрозом и поражением сосудов | Заставляет искать лекарственную, аллергическую или системную причину |
| Саркоидное поражение миокарда | Неказеозные гранулёмы, лимфоцитарное воспаление, последующий фиброз | Требует сопоставления с внесердечными проявлениями и данными визуализации |
Таким образом, примерно у одного из четырёх больных дилатационной кардиомиопатией биопсия выявляет морфологические признаки миокардита. Отрицательный результат не исключает очаговое воспаление и должен интерпретироваться с учётом клинических и инструментальных данных. Наиболее информативным считается комплексный подход с использованием иммуногистохимического исследования и МРТ сердца с контрастированием.