2) дигоксин + амиодарон
3) бисопролол + верапамил
4) бисопролол + дигоксин (+)
Комбинация бисопролола с дигоксином является обоснованным вариантом контроля частоты желудочковых сокращений при постоянной фибрилляции предсердий на фоне хронической сердечной недостаточности, особенно при недостаточном эффекте β-адреноблокатора в монотерапии. Бисопролол селективно блокирует β1-адренорецепторы, снижает симпатическое влияние на атриовентрикулярный (АВ) узел и урежает проведение импульсов к желудочкам. Дополнительное назначение дигоксина усиливает контроль ЧСС за счет повышения вагусного влияния и замедления АВ-проводимости; при этом препарат не обладает характерным для верапамила отрицательным инотропным действием.
Дигоксин преимущественно контролирует частоту желудочковых сокращений в покое и поэтому особенно полезен как компонент комбинированной терапии, если одного β-адреноблокатора недостаточно. Бисопролол эффективнее ограничивает тахикардию при физической нагрузке и повышенной симпатической активности, поэтому механизмы двух препаратов взаимно дополняют друг друга. При хронической сердечной недостаточности со сниженной фракцией выброса левого желудочка недигидропиридиновые блокаторы кальциевых каналов, прежде всего верапамил, обычно не применяют из-за отрицательного инотропного эффекта, способного ухудшить сократимость миокарда.
Амиодарон способен снижать частоту желудочковых сокращений, однако для длительного рутинного контроля ЧСС при постоянной фибрилляции предсердий его использование ограничено из-за риска экстракардиальной токсичности и многочисленных лекарственных взаимодействий. Его обычно рассматривают при недостаточной эффективности или невозможности применения стандартных средств контроля частоты. Таким образом, сочетание β-адреноблокатора и дигоксина позволяет воздействовать на АВ-проведение двумя различными механизмами без применения отрицательно инотропного верапамила.
| Препарат или комбинация | Влияние на ЧСС и АВ-проведение | Значение при хронической сердечной недостаточности |
|---|---|---|
| Бисопролол | Блокада β1-адренорецепторов, уменьшение симпатического влияния и замедление АВ-проведения | Основной препарат для контроля ЧСС; особенно полезен при тахикардии и повышенной симпатической активности |
| Дигоксин | Повышение вагусного тонуса, замедление проведения через АВ-узел; наиболее выраженный эффект в покое | Может дополнять β-адреноблокатор при недостаточном контроле частоты желудочковых сокращений |
| Бисопролол + дигоксин | Сочетанное симпатолитическое и ваготоническое влияние на АВ-узел | Рациональная комбинация при постоянной ФП и ХСН, если одного β-адреноблокатора недостаточно |
| Верапамил | Блокада кальциевых каналов в АВ-узле с урежением желудочкового ритма | При сниженной фракции выброса ЛЖ не рекомендуется из-за отрицательного инотропного действия |
| Бисопролол + верапамил | Выраженное суммарное угнетение АВ-проводимости и автоматизма | Повышает риск брадикардии, АВ-блокады, гипотензии и ухудшения сердечной недостаточности |
| Амиодарон | Обладает антиаритмическим действием и способен замедлять АВ-проведение | Не является предпочтительным средством для длительного рутинного контроля ЧСС; применяется преимущественно в отдельных рефрактерных ситуациях |
При выборе терапии необходимо учитывать фракцию выброса левого желудочка, наличие декомпенсации сердечной недостаточности, артериальное давление и исходную частоту сокращений желудочков. Эффективность дигоксина может снижаться при физической нагрузке, когда преобладает симпатическая активация, что объясняет преимущество его сочетания с β-адреноблокатором. Во время лечения дигоксином необходим учет функции почек, электролитного баланса и риска интоксикации, особенно у пожилых пациентов. Цель контроля частоты состоит не только в достижении приемлемой ЧСС, но и в уменьшении симптомов, профилактике тахикардиомиопатии и поддержании гемодинамической стабильности.