2) бета-адреноблокаторы + ИАПФ (сартаны) + диуретики + антагонисты альдостерона (+)
3) бета-адреноблокаторы + агонисты имидазолиновых рецепторов + альфа-адреноблокаторы
4) бета-адреноблокаторы + антагонисты кальция + антагонисты альдостерона
При артериальной гипертензии у пациента с сердечной недостаточностью предпочтительна терапия, одновременно снижающая артериальное давление, выраженность нейрогуморальной активации и риск декомпенсации. Ингибиторы АПФ или, при их непереносимости, сартаны уменьшают активность ренин–ангиотензин–альдостероновой системы, снижают постнагрузку и препятствуют патологическому ремоделированию миокарда. Бета-адреноблокаторы уменьшают симпатическую стимуляцию, частоту сердечных сокращений и риск внезапной смерти; при сердечной недостаточности применяются препараты с доказанным влиянием на прогноз и титруются постепенно.
Антагонисты альдостерона, такие как спиронолактон или эплеренон, подавляют задержку натрия и фиброз миокарда, снижая госпитализации и смертность преимущественно при сердечной недостаточности со сниженной фракцией выброса. Диуретики необходимы прежде всего при застое и задержке жидкости: они уменьшают одышку, периферические отёки и давление наполнения камер сердца, хотя сами по себе не заменяют препараты, улучшающие прогноз. ИАПФ и сартаны в данной комбинации рассматриваются как альтернативы, а не как средства для одновременного назначения.
| Компонент терапии | Основной эффект | Ключевые особенности применения |
|---|---|---|
| ИАПФ или сартан | Снижение активности РААС, постнагрузки и ремоделирования | Сартан используют при непереносимости ИАПФ; необходим контроль креатинина и калия |
| Бета-адреноблокатор | Уменьшение симпатической активации, тахикардии и риска аритмий | Назначают стабильному пациенту с постепенным повышением дозы; при острой декомпенсации начало терапии откладывают |
| Петлевой диуретик | Выведение избытка натрия и воды, уменьшение венозного застоя | Показан при гиперволемии, отёках и застойных хрипах; дозу корректируют по клиническому ответу |
| Антагонист альдостерона | Ослабление задержки натрия и фиброза, улучшение прогноза при сниженной ФВ | Применяют при допустимых функции почек и уровне калия; требуется регулярный лабораторный контроль |
| Антагонисты кальция | Снижение сосудистого сопротивления и артериального давления | Не относятся к базовой прогностической терапии; недигидропиридиновые препараты могут ухудшать сократимость при сниженной ФВ |
| Агонисты имидазолиновых рецепторов и альфа-адреноблокаторы | Дополнительное снижение симпатических сосудистых влияний | Не являются препаратами первой линии при сочетании гипертензии и сердечной недостаточности, возможны ортостатические реакции |
Таким образом, отмеченная комбинация соответствует принципу выбора средств, воздействующих на основные механизмы прогрессирования сердечной недостаточности: активацию РААС, симпатической нервной системы и задержку жидкости. При сниженной фракции выброса современная базисная терапия также может включать ингибитор SGLT2, а у подходящих пациентов ИАПФ или сартан заменяют на сакубитрил/валсартан. Назначение и титрация препаратов должны учитывать фракцию выброса, уровень артериального давления, функцию почек, концентрацию калия и наличие признаков застоя.