2) этмозин
3) дизопирамид
4) лидокаин
Желудочковая тахикардия у пациента с сердечной недостаточностью обычно возникает на фоне структурного поражения миокарда и сниженной фракции выброса, что повышает риск гемодинамической нестабильности и внезапной сердечной смерти. Желудочковую тахикардию диагностируют при наличии не менее трёх последовательных желудочковых комплексов с частотой обычно более 100–120 в минуту и широким комплексом QRS продолжительностью ≥120 мс. При нестабильности кровообращения первоочередным методом является синхронизированная электрическая кардиоверсия, однако для медикаментозного купирования стабильной или рецидивирующей аритмии у больных с сердечной недостаточностью предпочтителен амиодарон.
Амиодарон относится к антиаритмикам III класса, но обладает также свойствами блокаторов натриевых и кальциевых каналов и неконкурентного β-адреноблокатора. Он удлиняет потенциал действия и эффективный рефрактерный период, замедляет проведение и подавляет механизмы re-entry, лежащие в основе многих желудочковых тахикардий при ишемическом или дилатационном поражении сердца. Важное преимущество препарата — относительно небольшое отрицательное инотропное действие по сравнению с антиаритмиками I класса, поэтому его применение допустимо при сниженной сократительной функции левого желудочка.
Дизопирамид обладает выраженным отрицательным инотропным эффектом и способен ухудшать течение систолической сердечной недостаточности. Этмозин, как препарат преимущественно блокирующего натриевые каналы действия, менее предпочтителен при структурном поражении миокарда из-за риска проаритмии и недостаточной доказательной базы в данной ситуации. Лидокаин эффективнее при острых желудочковых аритмиях, связанных с ишемией, но уступает амиодарону при стабильной мономорфной тахикардии на фоне рубцовых изменений миокарда и не подходит для длительной профилактики рецидивов.
| Клиническая ситуация | Ключевые признаки | Предпочтительная тактика | Роль амиодарона |
|---|---|---|---|
| Мономорфная желудочковая тахикардия, стабильная гемодинамика | Регулярный ритм, одинаковая морфология широких QRS-комплексов, частота обычно >100–120 в минуту | Внутривенная антиаритмическая терапия; при неэффективности — электрическая кардиоверсия | Один из основных препаратов при сердечной недостаточности благодаря эффективности и умеренному влиянию на сократимость |
| Желудочковая тахикардия с гипотонией, отёком лёгких или нарушением сознания | Признаки гемодинамической нестабильности | Немедленная синхронизированная кардиоверсия | Вводится после разряда или при рецидиве аритмии для подавления повторных эпизодов |
| Полиморфная тахикардия на фоне удлинения QT | Меняющаяся морфология QRS и удлинённый интервал QT; возможна torsades de pointes | Отмена препаратов, удлиняющих QT, коррекция калия и магния, внутривенный магний | Не является первичным средством при torsades de pointes и может дополнительно удлинять QT |
| Рубцовая мономорфная тахикардия после инфаркта или при кардиомиопатии | Структурное поражение сердца и механизм re-entry вокруг зон фиброза | Амиодарон, аблация, оценка показаний к имплантации кардиовертера-дефибриллятора | Снижает частоту рецидивов и разрядов устройства, но не заменяет дефибриллятор при высоком риске внезапной смерти |
| Острая ишемия с желудочковой тахикардией или фибрилляцией | Связь аритмии с инфарктом миокарда или выраженной ишемией | Реперфузия, дефибрилляция при фибрилляции, антиаритмическая терапия по показаниям | Может применяться; лидокаин рассматривается как альтернатива преимущественно при ишемическом генезе |
| Препараты с выраженным отрицательным инотропным или проаритмическим потенциалом | Сниженная фракция выброса, дилатация камер, рубцовые изменения миокарда | Избегать средств, ухудшающих сократимость или повышающих риск желудочковых аритмий | Имеет преимущество среди перечисленных средств при контролируемом мониторинге безопасности |
При внутривенном введении амиодарона необходим контроль артериального давления, частоты сердечных сокращений и интервала QT, поскольку возможны гипотония, брадикардия и удлинение реполяризации. При длительном приёме контролируют функцию щитовидной железы, печени, лёгких и учитывают лекарственные взаимодействия. У пациентов с перенесённой жизнеугрожающей желудочковой тахикардией следует оценивать показания к имплантации кардиовертера-дефибриллятора как методу вторичной профилактики внезапной сердечной смерти.