2) хлопающий первый тон
3) раздвоенный второй тон
4) систолический шум (+)
Для митрального стеноза наиболее характерен низкочастотный диастолический рокочущий шум над верхушкой сердца, возникающий вследствие турбулентного тока крови через суженное митральное отверстие из левого предсердия в левый желудочек. При сохранённом синусовом ритме шум может усиливаться в пресистолу из-за сокращения предсердия. Дополнительными классическими признаками являются хлопающий I тон и тон открытия митрального клапана после II тона.
Систолический шум не относится к типичным аускультативным проявлениям изолированного митрального стеноза, поэтому именно этот признак является правильным ответом. Его появление заставляет думать о сопутствующей митральной недостаточности, функциональной трикуспидальной регургитации при лёгочной гипертензии или иной структурной патологии клапанов. При выраженной лёгочной гипертензии возможно усиление лёгочного компонента II тона; иногда меняется характер его расщепления, однако это не является специфическим признаком самого митрального стеноза.
Интенсивность диастолического шума не всегда отражает тяжесть порока: при критическом стенозе и резко сниженном сердечном выбросе шум может быть малозаметным. Более надёжная оценка выполняется с помощью эхокардиографии с допплеровским исследованием, позволяющей определить площадь митрального отверстия, трансмитральный градиент и степень изменений левого предсердия и лёгочной циркуляции.
| Признак | Время возникновения | Механизм | Диагностическое значение |
|---|---|---|---|
| Диастолический шум над верхушкой | После II тона, в мезодиастолу | Турбулентный поток через суженное митральное отверстие | Основной аускультативный признак митрального стеноза |
| Пресистолическое усиление шума | В конце диастолы | Усиление кровотока при сокращении левого предсердия | Характерно при синусовом ритме; исчезает при фибрилляции предсердий |
| Хлопающий I тон | В момент закрытия атриовентрикулярных клапанов | Сохранение подвижности створок и их более резкое закрытие | Поддерживает диагноз, особенно на ранних стадиях порока |
| Тон открытия митрального клапана | Через короткий интервал после II тона | Резкое открытие уплотнённых, но ещё подвижных створок под давлением левого предсердия | Чем короче интервал до II тона, тем обычно выше давление в левом предсердии и значительнее стеноз |
| Систолический шум | Во время систолы | Чаще связан с митральной регургитацией, трикуспидальной регургитацией или другой сопутствующей патологией | Не является признаком изолированного митрального стеноза |
| Усиление II тона над лёгочной артерией | Во время II тона | Повышение давления в лёгочной артерии вследствие посткапиллярной лёгочной гипертензии | Свидетельствует о гемодинамических последствиях порока, но не специфично для его клапанного компонента |
| Фибрилляция предсердий | Нарушение ритма, а не отдельный шум | Дилатация и ремоделирование левого предсердия при хронической перегрузке давлением | Устраняет пресистолическое усиление и повышает риск тромбоэмболических осложнений |
Аускультативная картина зависит от подвижности и кальциноза створок, выраженности стеноза и наличия лёгочной гипертензии. При развитии фибрилляции предсердий пресистолический компонент исчезает, что может затруднить распознавание порока. Эхокардиография остаётся основным методом подтверждения диагноза и определения тяжести митрального стеноза. Обнаружение систолического шума требует поиска сочетанного клапанного поражения или осложнений, а не трактуется как самостоятельный типичный признак стеноза.