2) парастернальная (+)
3) апикально-парастернальная
4) супрастернальная
Правильный ответ — парастернальная позиция. Наиболее информативным является парастернальное исследование по короткой оси на уровне папиллярных мышц левого желудочка. В этом срезе одновременно визуализируются переднелатеральная и заднемедиальная папиллярные мышцы, что позволяет оценить их размеры, форму, взаимное расположение, симметрию сокращения и связь с хордами митрального клапана.
Папиллярные мышцы входят в состав митрального клапанного аппарата: во время систолы они сокращаются и натягивают сухожильные хорды, препятствуя пролабированию створок в левое предсердие. Парастернальный доступ особенно важен для выявления локальной гипо- или акинезии при ишемии, гипертрофии, смещения, отрыва или дисфункции папиллярной мышцы. Разрыв папиллярной мышцы может приводить к острой тяжелой митральной регургитации и обычно сопровождается выраженным нарушением гемодинамики.
Апикальные срезы дополняют исследование, позволяя оценить движение створок и степень митральной регургитации, однако из-за возможного укорочения изображения или наложения структур они менее оптимальны для одновременной оценки обеих папиллярных мышц. Надгрудинная позиция предназначена преимущественно для исследования дуги аорты и крупных сосудов, поэтому для анализа митрального подклапанного аппарата не является основной.
| Эхокардиографическая позиция | Основные визуализируемые структуры | Значение для оценки папиллярных мышц | Основные ограничения |
|---|---|---|---|
| Парастернальная по короткой оси на уровне папиллярных мышц | Поперечный срез полости левого желудочка, переднелатеральная и заднемедиальная папиллярные мышцы | Оптимальная оценка размеров, положения, симметрии и сократимости обеих мышц | Качество изображения зависит от акустического окна и правильного выбора уровня среза |
| Парастернальная по длинной оси | Левый желудочек, митральный клапан, выносящий тракт левого желудочка | Позволяет оценить связь папиллярно-хордального аппарата со створками и косвенные признаки митральной регургитации | Обычно не обеспечивает полноценной визуализации обеих папиллярных мышц одновременно |
| Апикальная четырёхкамерная | Оба желудочка и предсердия, митральный клапан, общий объём движения стенок | Дополняет оценку функции левого желудочка и тяжести митральной регургитации с помощью цветового допплера | Возможны укорочение левого желудочка и неполное отображение отдельных участков мышц |
| Апикальная двух- или трёхкамерная | Митральный клапан и отдельные сегменты стенок левого желудочка | Полезна для сопоставления движения папиллярных мышц с регионарной сократимостью миокарда | Не является стандартным срезом для одновременной морфологической оценки двух мышц |
| Надгрудинная | Дуга аорты, нисходящая аорта, крупные сосуды | Практически не используется для исследования папиллярных мышц | Митральный аппарат и полость левого желудочка визуализируются недостаточно |
| Субкостальная | Сердце через подреберный доступ, межпредсердная перегородка, перикард | Может применяться как дополнительный доступ при неудовлетворительном парастернальном окне | Ограниченная детализация папиллярных мышц и хорд по сравнению с парастернальным доступом |
В стандартном протоколе следует начинать с парастернального короткоосевого среза на уровне средней трети левого желудочка. Обнаруженные нарушения движения папиллярной мышцы необходимо сопоставлять с регионарной сократимостью стенок и признаками митральной регургитации. При недостаточной визуализации могут потребоваться эхоконтрастирование, трёхмерная эхокардиография или чреспищеводное исследование.