2) отсутствие зубцов Р и наличие волн f, нерегулярность комплексов QRS
3) уширенные комплексы QRS и атриовентрикулярная диссоциация
4) зубцы Р различной формы перед комплексами QRS нормальной ширины
Для трепетания предсердий характерно отсутствие нормальных зубцов P, поскольку организованная деполяризация предсердий формирует непрерывные волны F. Они имеют одинаковую форму, высокую регулярность и создают пилообразную базальную линию, наиболее хорошо заметную во II, III и aVF отведениях. Частота предсердной активности обычно составляет около 250–350 в минуту.
Механизм типичного трепетания предсердий — крупная петля re-entry, чаще проходящая вокруг трикуспидального клапана через кавотрикуспидальный перешеек. Атриовентрикулярный узел не способен проводить каждый предсердный импульс, поэтому возникает функциональная блокада, часто с проведением 2:1; при этом частота желудочков обычно близка к 150 в минуту, а комплексы QRS сохраняют нормальную ширину. При переменной степени AV-проведения желудочковый ритм может становиться нерегулярным.
Волны F следует отличать от волн f при фибрилляции предсердий: при фибрилляции электрическая активность предсердий хаотична, изоэлектрическая линия отсутствует, а интервалы R–R нерегулярны. Разнообразные зубцы P перед узкими QRS более характерны для многофокусной предсердной тахикардии или миграции водителя ритма, тогда как широкие QRS с атриовентрикулярной диссоциацией указывают прежде всего на желудочковую тахикардию.
| Состояние | Предсердная активность | Интервалы R–R | Комплексы QRS | Ключевой дифференциальный признак |
|---|---|---|---|---|
| Трепетание предсердий | Регулярные волны F, пилообразная линия, частота обычно 250–350 в минуту | Часто регулярные при фиксированной AV-блокаде; могут быть нерегулярными при переменном проведении | Обычно узкие, если нет аберрантного проведения или блокады ножек | Макрореципрокное возбуждение предсердий; часто проведение 2:1 |
| Фибрилляция предсердий | Зубцы P отсутствуют, мелкие волны f имеют хаотичный характер | Абсолютно нерегулярные интервалы R–R | Чаще узкие | Нет повторяющегося организованного рисунка волн предсердной активности |
| Многофокусная предсердная тахикардия | Не менее трёх морфологически различных зубцов P, между ними изоэлектрическая линия | Нерегулярные | Обычно узкие | Каждый комплекс QRS, как правило, предваряется различным зубцом P |
| Синусовая тахикардия | Положительные зубцы P одинаковой формы, особенно в II отведении | Регулярные | Узкие | Сохраняется последовательность P–QRS с одним синусовым водителем ритма |
| Желудочковая тахикардия | Возможна AV-диссоциация, иногда ретроградные P | Обычно регулярные | Широкие, как правило ≥120 мс | Источник ритма находится в желудочках; возможны захватные и сливные комплексы |
| Атипичное трепетание предсердий | Волны F могут иметь нетипичную полярность и менее характерную морфологию | Зависит от степени AV-проведения | Чаще узкие | Контур re-entry не связан с типичным кавотрикуспидальным перешейком, нередко после операций или аблации |
Трепетание предсердий является наджелудочковой тахиаритмией и может проявляться сердцебиением, одышкой, снижением толерантности к нагрузке или протекать бессимптомно. Несмотря на более организованный ритм по сравнению с фибрилляцией предсердий, сохраняется риск внутрипредсердного тромбообразования и системных тромбоэмболий. Профилактику инсульта проводят с учётом индивидуального тромбоэмболического риска по тем же принципам оценки, что и при фибрилляции предсердий. Для типичного трепетания эффективным методом контроля ритма является катетерная аблация кавотрикуспидального перешейка.