2) зубцы Р различной формы перед комплексами QRS нормальной ширины
3) отсутствие зубцов Р и наличие волн F
4) уширенные комплексы QRS и атриовентрикулярная диссоциация (+)
Для желудочковой тахикардии наиболее характерно сочетание широких комплексов QRS и атриовентрикулярной диссоциации. Ширина QRS обычно составляет более 120 мс, поскольку возбуждение распространяется по миокарду желудочков аномальным, неผ่านящим по нормальной системе Гиса—Пуркинье, путём. При атриовентрикулярной диссоциации предсердия и желудочки деполяризуются независимо друг от друга: зубцы P могут регистрироваться, но не имеют постоянной связи с комплексами QRS, нередко скрываются в них или в зубцах T.
К дополнительным электрокардиографическим признакам желудочковой тахикардии относятся захват желудочков синусовым импульсом, сливные комплексы, выраженное отклонение электрической оси сердца, отрицательная или положительная конкордантность QRS в грудных отведениях и отсутствие типичной морфологии блокады ножек пучка Гиса. Атриовентрикулярная диссоциация особенно убедительна в пользу желудочкового происхождения тахикардии, хотя её отсутствие не исключает диагноз. При любой тахикардии с широкими комплексами QRS, особенно у пациента с инфарктом миокарда или структурным заболеванием сердца, до доказательства обратного следует предполагать желудочковую тахикардию.
Другие описанные варианты относятся преимущественно к наджелудочковым тахиаритмиям. Пилообразные волны F типичны для трепетания предсердий, при многофокусной предсердной тахикардии определяются зубцы P не менее чем трёх различных морфологий, а при фибрилляции предсердий отсутствуют организованные зубцы P и наблюдаются мелкие фибрилляторные волны на фоне нерегулярного ритма. Эти состояния могут сопровождаться узкими комплексами QRS либо их аберрантным расширением, но сами по себе не характеризуют желудочковую тахикардию.
| Аритмия или признак | Зубцы P и связь с QRS | Комплексы QRS | Ключевые дифференциальные особенности |
|---|---|---|---|
| Желудочковая тахикардия | Часто атриовентрикулярная диссоциация; P не связаны с QRS, могут быть скрыты | Обычно широкие, более 120 мс | Возможны захватные и сливные комплексы, патологическая ось, конкордантность в грудных отведениях |
| Наджелудочковая тахикардия с аберрацией | Чаще сохраняется связь предсердий и желудочков | Могут быть широкими по типу блокады ножки | Отсутствие признаков диссоциации; диагноз устанавливают с учётом анамнеза и критериев происхождения тахикардии |
| Трепетание предсердий | Регулярные волны F, нередко с проведением 2:1, 3:1 и более | Чаще узкие, иногда расширены при аберрации | Пилообразная базальная линия, наиболее заметная во II, III и aVF отведениях |
| Фибрилляция предсердий | Организованные P отсутствуют; присутствуют мелкие f-волны | Обычно узкие, но могут быть широкими при нарушении внутрижелудочкового проведения | Абсолютно нерегулярные интервалы R–R |
| Многофокусная предсердная тахикардия | Не менее трёх морфологий P, изменённые интервалы P–P, P–R и R–R | Обычно узкие | Нерегулярный ритм; часто встречается при хронических заболеваниях лёгких и гипоксемии |
| Захватный или сливной комплекс | Захватный комплекс возникает при кратковременном проведении синусового импульса, сливной сочетает синусовое и желудочковое возбуждение | Захватный обычно узкий, сливной промежуточной формы | Высокоспецифичный признак желудочкового механизма тахикардии |
Желудочковая тахикардия может быть мономорфной, с одинаковой формой QRS, или полиморфной, при которой морфология комплексов постоянно меняется. Она способна приводить к снижению сердечного выброса, обмороку, отёку лёгких и переходу в фибрилляцию желудочков. При гемодинамической нестабильности требуется немедленная синхронизированная электрическая кардиоверсия, а при отсутствии пульса — дефибрилляция по алгоритму реанимации. Стабильная ширококомплексная тахикардия также требует срочной оценки и лечения как потенциально желудочковая.