2) антагонисты кальция (+)
3) ингибиторы АПФ
4) нитраты
Антагонисты кальция являются предпочтительными антиангинальными средствами при сочетании ишемической болезни сердца с бронхиальной астмой или хронической обструктивной болезнью лёгких, поскольку не блокируют β2-адренорецепторы бронхов и не провоцируют бронхоконстрикцию. Они уменьшают поступление кальция через потенциалзависимые L-типа кальциевые каналы: дигидропиридиновые препараты расширяют коронарные и периферические артерии, снижая постнагрузку и улучшая коронарный кровоток, а недигидропиридиновые средства дополнительно уменьшают частоту сердечных сокращений и сократимость миокарда. В результате снижается потребность миокарда в кислороде и повышается переносимость физической нагрузки.
Неселективные бета-адреноблокаторы способны вызывать бронхоспазм и ослаблять действие ингаляционных β2-агонистов, поэтому особенно нежелательны при бронхиальной астме. При ХОБЛ кардиоселективные β1-адреноблокаторы не считаются абсолютным противопоказанием и могут применяться при убедительных сердечно-сосудистых показаниях, например после инфаркта миокарда, при сердечной недостаточности или значимой тахиаритмии. Однако при выборе препарата исключительно для контроля стенокардии и наличии риска бронхообструкции антагонисты кальция обычно имеют более благоприятный профиль респираторной безопасности.
Нитраты эффективно купируют или предупреждают приступы стенокардии, но длительная монотерапия ограничивается развитием толерантности, головной болью и артериальной гипотензией. Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента применяются преимущественно для улучшения сердечно-сосудистого прогноза при артериальной гипертензии, сердечной недостаточности, сахарном диабете и других сопутствующих состояниях, но непосредственными антиангинальными средствами не являются.
| Группа препаратов | Основной эффект при стенокардии | Особенности при бронхообструкции | Место в терапии |
|---|---|---|---|
| Дигидропиридиновые антагонисты кальция | Расширяют коронарные и периферические артерии, уменьшают постнагрузку | Не вызывают β2-адреноблокаду и бронхоспазм | Предпочтительны при нормальной или сниженной частоте пульса |
| Верапамил и дилтиазем | Снижают частоту сердечных сокращений, сократимость и потребность миокарда в кислороде | Не оказывают бронхоконстрикторного действия | Подходят при синусовом ритме и тахикардии, если нет выраженной дисфункции левого желудочка |
| Неселективные бета-адреноблокаторы | Уменьшают частоту и силу сердечных сокращений | Могут блокировать β2-рецепторы бронхов и провоцировать бронхоспазм | Нежелательны при бронхиальной астме |
| Кардиоселективные бета-адреноблокаторы | Снижают потребность миокарда в кислороде | Риск бронхоспазма ниже, но не исключён полностью | Возможны при ХОБЛ и строгих кардиологических показаниях под контролем состояния дыхания |
| Нитраты | Уменьшают венозный возврат и напряжение стенки миокарда, расширяют коронарные сосуды | Не вызывают бронхоспазм | Короткодействующие формы применяют для купирования приступа; длительные — как дополнительную терапию |
| Ингибиторы АПФ | Снижают артериальное давление и неблагоприятное ремоделирование миокарда | Могут вызывать сухой кашель, затрудняющий оценку респираторных симптомов | Используются для снижения сердечно-сосудистого риска, а не для непосредственного устранения стенокардии |
Конкретный препарат выбирают с учётом частоты сердечных сокращений, артериального давления, фракции выброса левого желудочка и сопутствующих нарушений проводимости. Верапамил и дилтиазем противопоказаны при выраженной систолической дисфункции, значимой брадикардии и атриовентрикулярной блокаде без электрокардиостимулятора. Дигидропиридиновые средства могут вызывать периферические отёки, головную боль и рефлекторную тахикардию, особенно при использовании короткодействующих форм. Таким образом, преимущество антагонистов кальция определяется сочетанием доказанного антиангинального действия с отсутствием клинически значимого влияния на бронхиальные β2-адренорецепторы.