2) дилтиазем (+)
3) амиодарон
4) карведилол
Дилтиазем относится к антиаритмическим препаратам IV класса по классификации Vaughan–Williams. Это недигидропиридиновый блокатор медленных L-типа кальциевых каналов, преимущественно влияющий на ткани с кальций-зависимой деполяризацией — синусовый и атриовентрикулярный узлы. Препарат замедляет проведение импульса через атриовентрикулярный узел, увеличивает его эффективный рефрактерный период, снижает автоматизм синусового узла и вызывает отрицательный хроно- и дромотропный эффекты.
Основное клиническое значение дилтиазема связано с контролем частоты желудочковых сокращений при фибрилляции и трепетании предсердий, а также с купированием или профилактикой некоторых наджелудочковых тахикардий, зависящих от атриовентрикулярного узла. На электрокардиограмме возможно удлинение интервала PR вследствие замедления атриовентрикулярного проведения. При этом препарат не устраняет сам механизм фибрилляции предсердий и не применяется для восстановления синусового ритма как основной метод медикаментозной кардиоверсии.
Остальные перечисленные средства относятся к другим классам. Атенолол и карведилол являются β-адреноблокаторами II класса, амиодарон — преимущественно препаратом III класса, блокирующим калиевые каналы, хотя он обладает также свойствами средств I, II и IV классов. Дилтиазем противопоказан при выраженной брадикардии, атриовентрикулярной блокаде без электрокардиостимулятора, артериальной гипотензии и обычно не применяется при значимо сниженной систолической функции левого желудочка.
| Класс по Vaughan–Williams | Представители | Основная мишень | Электрофизиологический эффект | Типичное клиническое применение |
|---|---|---|---|---|
| IV | Дилтиазем, верапамил | Медленные L-типа кальциевые каналы | Замедление атриовентрикулярного проведения, увеличение рефрактерности AV-узла, удлинение PR | Контроль частоты при фибрилляции/трепетании предсердий, наджелудочковые тахикардии |
| II | Атенолол | Преимущественно β1-адренорецепторы | Снижение симпатических влияний, уменьшение автоматизма и AV-проведения | Контроль частоты, лечение артериальной гипертензии, ишемической болезни сердца |
| II | Карведилол | β1-, β2— и α1-адренорецепторы | Отрицательный хроно- и инотропный эффект, снижение постнагрузки | Хроническая сердечная недостаточность, артериальная гипертензия, контроль частоты |
| III | Амиодарон | Преимущественно калиевые каналы; также натриевые и кальциевые каналы, β-рецепторы | Удлинение потенциала действия и эффективного рефрактерного периода, возможное удлинение QT | Лечение сложных предсердных и желудочковых аритмий |
| I | Флекаинид, пропафенон, лидокаин | Быстрые натриевые каналы | Замедление деполяризации и проведения в миокарде | Отдельные формы наджелудочковых и желудочковых аритмий при учёте структурного заболевания сердца |
При выборе дилтиазема необходимо оценивать частоту сердечных сокращений, артериальное давление, интервал PR и наличие нарушений проводимости. Совместное назначение с β-адреноблокаторами требует осторожности из-за риска выраженной брадикардии и атриовентрикулярной блокады. При фибрилляции предсердий с синдромом преждевременного возбуждения желудочков блокада AV-узла может быть опасной и не является стандартной тактикой. Таким образом, принадлежность дилтиазема к IV классу определяется прежде всего блокадой L-типа кальциевых каналов и влиянием на атриовентрикулярное проведение.