2) акцент II тона на легочной артерии (+)
3) ослабление II тона на трикуспидальном клапане
4) ослабление II тона на легочной артерии
Акцент легочного компонента II тона — P2 — возникает при повышении давления в легочной артерии. Усиленный и более резкий звук обусловлен напряженным закрытием клапана легочной артерии в начале диастолы. Он лучше всего выслушивается во II межреберье слева у края грудины и является характерным физикальным признаком легочной гипертензии.
При гиперволемии малого круга увеличиваются легочный кровоток и давление в системе легочной циркуляции. Если перегрузка сохраняется, к пассивному венозному застою могут присоединяться повышение сопротивления легочных сосудов и рост давления в легочной артерии, что усиливает P2. Такой механизм особенно характерен для левожелудочковой недостаточности, митральных пороков и врожденных пороков сердца с левоправым сбросом крови.
Акцент II тона над аортой отражает преимущественно повышение системного артериального давления или уплотнение аорты, поэтому не служит специфическим признаком перегрузки малого круга. Ослабление P2, напротив, возможно при снижении давления в легочной артерии, выраженном стенозе ее клапана либо ухудшении подвижности клапанных створок. Следовательно, направленность изменения II тона определяется давлением в соответствующем сосудистом бассейне.
| Аускультативный признак | Наиболее вероятный механизм | Диагностическое значение |
|---|---|---|
| Акцент P2 над легочной артерией | Повышенное давление в легочной артерии и напряженное закрытие ее клапана | Легочная гипертензия, нередко сопровождающая гиперволемию малого круга |
| Акцент A2 над аортой | Повышение системного артериального давления или уплотнение стенки аорты | Артериальная гипертензия, атеросклеротические изменения аорты |
| Широкое расщепление II тона | Задержка закрытия клапана легочной артерии | Блокада правой ножки пучка Гиса, стеноз клапана легочной артерии |
| Фиксированное расщепление II тона | Постоянное увеличение наполнения правого желудочка | Типичный признак дефекта межпредсердной перегородки |
| Ослабление P2 | Сниженная подвижность створок или уменьшение силы их закрытия | Выраженный клапанный стеноз легочной артерии |
| Влажные мелкопузырчатые хрипы | Транссудация жидкости в интерстиций и альвеолы | Венозный застой или отек легких при левожелудочковой недостаточности |
| III тон на верхушке сердца | Быстрое наполнение перегруженного объемом левого желудочка | Признак объемной перегрузки и систолической сердечной недостаточности |
Аускультация позволяет заподозрить гемодинамическую перегрузку, но не определяет ее тяжесть и причину. Акцент P2 следует оценивать вместе с одышкой, признаками венозного застоя, влажными хрипами и данными эхокардиографии. Эхокардиографическое исследование помогает установить состояние клапанов, размеры камер сердца и вероятность легочной гипертензии. При необходимости точное давление в легочной артерии и параметры кровотока определяют посредством катетеризации правых отделов сердца.