2) телмисартан
3) кандесартан, валсартан (+)
4) ирбесартан
Кандесартан и валсартан относятся к блокаторам рецепторов ангиотензина II типа 1 (БРА), имеющим доказанную эффективность при хронической сердечной недостаточности со сниженной фракцией выброса левого желудочка. Кандесартан изучался в программе CHARM, а валсартан — в исследовании Val-HeFT; применение этих препаратов связано со снижением риска декомпенсации и госпитализаций, а для кандесартана также продемонстрировано улучшение ряда сердечно-сосудистых исходов. Поэтому именно они включаются в число БРА, рекомендуемых при непереносимости ингибиторов АПФ или невозможности применения сакубитрила/валсартана.
БРА блокируют связывание ангиотензина II с рецепторами AT1, препятствуя вазоконстрикции, секреции альдостерона, задержке натрия и воды, активации симпатической нервной системы и патологическому ремоделированию миокарда. В результате снижаются постнагрузка и нагрузка на стенку левого желудочка, уменьшаются симптомы застоя и риск повторной декомпенсации. В отличие от ингибиторов АПФ, БРА не подавляют распад брадикинина и поэтому реже вызывают кашель; однако риск гиперкалиемии, ухудшения функции почек и артериальной гипотензии сохраняется.
Эпросартан, телмисартан и ирбесартан могут применяться для лечения артериальной гипертензии и некоторых других сердечно-сосудистых состояний, но не имеют сопоставимой доказательной базы для улучшения прогноза при хронической сердечной недостаточности. Назначение БРА требует контроля артериального давления, концентрации креатинина и калия; противопоказаниями являются беременность, выраженная гиперкалиемия и двусторонний стеноз почечных артерий. При сердечной недостаточности со сниженной фракцией выброса предпочтение обычно отдают ингибитору рецепторов ангиотензина и неприлизина, а БРА используют как альтернативу.
| Препарат или подход | Роль при сердечной недостаточности | Ключевая особенность |
|---|---|---|
| Кандесартан | Доказанный БРА для хронической сердечной недостаточности со сниженной фракцией выброса | Исследования CHARM показали снижение риска ухудшения течения заболевания и госпитализаций |
| Валсартан | Доказанный БРА при сердечной недостаточности со сниженной фракцией выброса | Исследование Val-HeFT подтвердило клиническую пользу, прежде всего в отношении заболеваемости и госпитализаций |
| Сакубитрил/валсартан | Предпочтительный вариант у части симптомных пациентов с сердечной недостаточностью и сниженной фракцией выброса | Сочетает блокаду AT1-рецепторов с ингибированием неприлизина; не следует путать с монотерапией валсартаном |
| Эпросартан | Не относится к основным БРА с доказанным влиянием на прогноз при сердечной недостаточности | Преимущественная область применения — артериальная гипертензия |
| Телмисартан | Не является стандартным БРА для улучшения прогноза при хронической сердечной недостаточности | Используется главным образом при гипертензии и для снижения сосудистого риска у отдельных пациентов |
| Ирбесартан | Не имеет достаточной доказательной базы для включения в базисную терапию сердечной недостаточности | Основное показание — артериальная гипертензия, включая пациентов с диабетической нефропатией |
| Мониторинг терапии БРА | Оценка безопасности лечения | Контроль артериального давления, креатинина и калия до начала лечения и после изменения дозы |
Таким образом, правильная пара определяется не только принадлежностью препаратов к классу БРА, но и наличием клинических исследований при сердечной недостаточности. Кандесартан и валсартан применяют преимущественно при сниженной фракции выброса, особенно когда ингибитор АПФ не переносится. Совместное назначение БРА с ингибитором АПФ не рекомендуется из-за увеличения риска гиперкалиемии, почечной дисфункции и гипотензии. Эффективность лечения оценивают по уменьшению одышки, отеков, эпизодов декомпенсации и необходимости госпитализации.