2) тиазидоподобные
3) петлевые (+)
4) осмотические
При хронической сердечной недостаточности основным показанием к назначению диуретика является задержка жидкости и венозный застой: периферические отёки, увеличение массы тела, набухание шейных вен, ортопноэ, влажные хрипы в лёгких. Петлевые диуретики блокируют котранспорт Na+/K+/2Cl− в толстом восходящем отделе петли Генле, где реабсорбируется значительная доля профильтрованного натрия. Это обеспечивает выраженный натрийурез и быстрое уменьшение объёма внеклеточной жидкости, поэтому именно они являются предпочтительными при клинически значимом застое.
К петлевым препаратам относятся фуросемид, торасемид и буметанид. Их эффективность сохраняется при снижении скорости клубочковой фильтрации, когда действие тиазидных средств часто ослабевает. Дозу подбирают индивидуально по динамике массы тела, диуреза и признаков застоя; одновременно контролируют концентрации калия, натрия, магния, креатинина и оценивают риск гиповолемии. Диуретики преимущественно улучшают симптомы и уменьшают застойные госпитализации, но не заменяют базисную терапию ХСН, влияющую на прогноз.
Тиазидные и тиазидоподобные препараты обычно применяют при умеренной задержке жидкости, сохранной функции почек либо дополнительно к петлевому диуретику при диуретической резистентности. Осмотические диуретики не являются стандартом лечения ХСН: они могут увеличивать внутрисосудистый объём и усиливать застой. Таким образом, выбор петлевого диуретика основан на необходимости быстро и предсказуемо устранить гипергидратацию.
| Группа | Основное место действия | Роль при ХСН | Ключевые особенности и риски |
|---|---|---|---|
| Петлевые диуретики | Толстый восходящий отдел петли Генле; блокада Na+/K+/2Cl− | Предпочтительный старт при выраженном застое и отёчном синдроме | Мощный натрийурез, быстрый эффект; возможны гипокалиемия, гипонатриемия, гипомагниемия, гиповолемия |
| Тиазидные диуретики | Начальный отдел дистального извитого канальца; блокада Na+/Cl− | Вариант при лёгкой задержке жидкости или дополнительная терапия | Меньшая диуретическая мощность; эффективность снижается при выраженном падении функции почек |
| Тиазидоподобные препараты | Дистальный извитой каналец; сходный механизм с тиазидами | Дополнение к петлевому диуретику при недостаточном ответе | Возможна последовательная блокада нефрона; особенно высок риск электролитных нарушений |
| Комбинация петлевого и тиазидного средств | Последовательное подавление реабсорбции натрия в разных отделах нефрона | Резистентный застой при недостаточном эффекте адекватной дозы петлевого диуретика | Требует частого контроля электролитов, функции почек, артериального давления и объёма циркулирующей крови |
| Осмотические диуретики | Повышение осмолярности канальцевой жидкости, преимущественно за счёт маннитола | Не применяются рутинно для деконгестии при ХСН | Могут временно увеличить внутрисосудистый объём и усилить лёгочный или системный застой |
| Контроль эффективности | Оценка клинических и лабораторных параметров | Достижение эуволемии без признаков гипоперфузии | Контролируют массу тела, диурез, отёки, одышку, креатинин и электролиты |
Начало диуретической терапии определяется не только диагнозом ХСН, но и наличием объективных признаков задержки жидкости. После устранения застоя поддерживающую дозу уменьшают до минимальной эффективной, чтобы избежать гиповолемии и ухудшения функции почек. При недостаточном ответе необходимо проверить приверженность, потребление натрия, функцию почек и лекарственные взаимодействия, а затем рассмотреть усиление диуретической схемы. Длительное лечение должно сочетаться с препаратами, улучшающими прогноз при ХСН, если отсутствуют противопоказания.