2) острые вирусные инфекции
3) тяжелые физические нагрузки
4) гипертоническую болезнь
Наиболее частым источником тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА) является тромбоз глубоких вен нижних конечностей и таза, особенно проксимальных отделов — бедренных и подвздошных вен. Фрагмент венозного тромба может оторваться, пройти через нижнюю полую вену и правые отделы сердца в легочную артерию, вызывая обструкцию ее ветвей. Формированию тромба способствуют факторы триады Вирхова: венозный застой, повреждение эндотелия и гиперкоагуляция.
К заболеваниям и состояниям венозной системы, ассоциированным с ТЭЛА, относятся острый тромбоз глубоких вен, рецидивирующий венозный тромбоз, тромбофлебит, варикозная болезнь при наличии дополнительных факторов риска, а также венозные тромбозы, связанные с катетерами. Клиническими проявлениями возможного тромбоза глубоких вен являются односторонний отек конечности, боль, локальное повышение температуры и болезненность по ходу глубоких вен, однако он нередко протекает бессимптомно. При подозрении на ТЭЛА используют оценку клинической вероятности, D-димер у пациентов с низкой или промежуточной вероятностью и КТ-ангиопульмонографию; ультразвуковое дуплексное сканирование вен помогает выявить источник эмболии.
| Состояние | Механизм повышения риска ТЭЛА | Типичные диагностические признаки | Основной метод подтверждения |
|---|---|---|---|
| Проксимальный тромбоз глубоких вен нижних конечностей | Образование крупного нестабильного тромба с возможной эмболизацией в легочную артерию | Односторонний отек, боль, увеличение окружности конечности; возможное бессимптомное течение | Компрессионное ультразвуковое исследование вен |
| Тромбоз подвздошных и тазовых вен | Высокая тромботическая нагрузка и непосредственная связь с нижней полой веной | Выраженный отек всей конечности, боль в паху или тазу; местные признаки могут быть неспецифичными | КТ- или МР-венография, ультразвуковое исследование при доступности зоны |
| Послеоперационный и иммобилизационный венозный тромбоз | Венозный застой вследствие неподвижности сочетается с активацией свертывания и воспалением | Появление симптомов после операции, длительного постельного режима, перелета или травмы | Оценка клинической вероятности, дуплексное сканирование; при подозрении на ТЭЛА — КТ-ангиопульмонография |
| Рак-ассоциированный венозный тромбоз | Гиперкоагуляция под влиянием опухолевых клеток, тканевого фактора и воспалительных медиаторов | Рецидивирующий или мигрирующий тромбоз, тромбоз без очевидного провоцирующего фактора | Визуализация вен и обследование по клиническим показаниям для выявления опухолевого процесса |
| Тромбоз вен верхних конечностей, связанный с центральным катетером | Повреждение эндотелия катетером, локальный застой и системная гиперкоагуляция | Отек и боль руки, плечевого пояса или шеи на стороне катетера | Ультразвуковое исследование; при поражении центральных вен — КТ-венография |
| Поверхностный тромбофлебит | Обычно имеет меньший эмболический риск, но может распространяться на глубокую венозную систему | Болезненный плотный тяж, гиперемия и локальное уплотнение по ходу поверхностной вены | Ультразвуковое исследование для исключения перехода тромба в глубокие вены |
Острая вирусная инфекция, физическая нагрузка и артериальная гипертензия сами по себе не являются наиболее частыми непосредственными источниками ТЭЛА. Тяжелая инфекция может повышать риск тромбоза через воспаление, обездвиженность и активацию коагуляции, но это вторичный механизм. При подтвержденной ТЭЛА лечение обычно включает антикоагулянтную терапию, а при гемодинамически нестабильном течении рассматриваются системный тромболизис или эндоваскулярные методы реперфузии.