2) острая гипертоническая энцефалопатия, отек легких
3) миокардит, перикардит (+)
4) инфаркт миокарда, острый коронарный синдром
Миокардит и перикардит не относятся к типичным осложнениям гипертонического криза, поскольку представляют собой воспалительные заболевания сердца и перикарда, а не острое поражение органов-мишеней вследствие резкого повышения артериального давления. Наиболее частые причины миокардита — вирусная инфекция, аутоиммунные процессы, токсическое или лекарственное воздействие; перикардит также обычно связан с инфекцией, системными воспалительными заболеваниями, уремией или постперикардиотомным синдромом. Артериальная гипертензия может сопутствовать этим состояниям или усугублять гемодинамическую нагрузку, но сама по себе обычно не является их причиной.
Гипертонический криз расценивается как неотложное состояние прежде всего при наличии острого поражения органов-мишеней, а не только по уровню артериального давления. К таким поражениям относятся гипертоническая энцефалопатия, острое нарушение мозгового кровообращения, острый коронарный синдром, инфаркт миокарда, острая левожелудочковая недостаточность с отёком лёгких, расслаивающая аневризма аорты и острое повреждение почек. Поэтому перечисленные в других вариантах церебральные, коронарные и легочные осложнения патогенетически связаны с внезапной перегрузкой сосудистой системы и нарушением ауторегуляции кровотока.
Диагностика миокардита и перикардита основывается на признаках воспаления и поражения сердечных структур: изменениях электрокардиограммы, повышении тропонина при миокардите, выявлении перикардиального выпота, регионарных или глобальных нарушений сократимости, а при необходимости — на данных магнитно-резонансной томографии сердца. Напротив, при осложненном гипертоническом кризе ключевым является подтверждение острого поражения органа-мишени и немедленное контролируемое снижение давления, обычно внутривенными препаратами в условиях мониторинга. Следовательно, отмеченный вариант является правильным.
| Состояние | Связь с гипертоническим кризом | Основные диагностические признаки |
|---|---|---|
| Гипертоническая энцефалопатия | Острое поражение головного мозга вследствие нарушения ауторегуляции мозгового кровотока | Головная боль, спутанность сознания, судороги, нарушения зрения; на МРТ возможен вазогенный отёк |
| Острое нарушение мозгового кровообращения | Возможное осложнение гипертонической неотложности; включает ишемический инсульт и внутримозговое кровоизлияние | Внезапный очаговый неврологический дефицит; диагноз уточняется по КТ или МРТ головного мозга |
| Острая левожелудочковая недостаточность и отёк лёгких | Следствие резкого повышения постнагрузки и давления наполнения левого желудочка | Одышка, ортопноэ, гипоксемия, влажные хрипы; подтверждение по рентгенографии, эхокардиографии, уровню натрийуретических пептидов |
| Острый коронарный синдром и инфаркт миокарда | Возникают при несоответствии потребности миокарда в кислороде и коронарного кровотока либо при разрыве атеросклеротической бляшки | Боль или эквивалент ишемии, динамика ST-T, повышение и изменение уровня тропонина |
| Миокардит | Не является типичным следствием гипертонического криза; это воспалительное поражение миокарда другой этиологии | Повышение тропонина, аритмии, снижение фракции выброса, воспалительные изменения; характерные признаки выявляются на МРТ сердца |
| Перикардит | Не относится к осложнениям острого повышения давления; связан с воспалением листков перикарда | Плевритическая боль, шум трения перикарда, диффузный подъём ST и депрессия PR, возможен перикардиальный выпот |
При подозрении на осложненный гипертонический криз необходимо оценивать не только цифры давления, но и неврологический статус, признаки ишемии, острой сердечной недостаточности и повреждения почек. Снижение артериального давления должно быть постепенным и контролируемым, за исключением отдельных состояний, требующих специальных целевых значений, например расслаивания аорты. Миокардит или перикардит требуют отдельного диагностического алгоритма и лечения основного воспалительного процесса. Их наличие не следует автоматически трактовать как проявление гипертонического криза.