2) вызванное экологическими факторами
3) III тип по Antonisen, 1 виннипегский критерий
4) инфекционное (I тип по Antonisen, 3 виннипегских критерия) (+)
Показанием к назначению антибиотиков при обострении ХОБЛ является высокая вероятность бактериальной инфекции, прежде всего при наличии всех трёх кардинальных симптомов по Anthonisen: усиления одышки, увеличения объёма мокроты и появления или нарастания её гнойности. Такое сочетание соответствует I типу обострения и одновременно трём виннипегским критериям. Гнойный характер мокроты отражает увеличение количества нейтрофилов и бактериальной нагрузки в бронхиальном секрете, поэтому имеет наибольшее значение для решения вопроса об антибактериальной терапии.
Системные глюкокортикостероиды, включая преднизолон, применяются для уменьшения воспаления и ускорения восстановления функции лёгких, но сами по себе не свидетельствуют о бактериальной природе обострения и не являются самостоятельным показанием к антибиотикам. Экологические воздействия, такие как загрязнение воздуха, дым или резкая смена температуры, также могут вызвать неинфекционное ухудшение без пользы от антибактериальных препаратов. При наличии только одного симптома вероятность бактериального процесса ниже; антибиотики в таких случаях обычно не назначаются, если отсутствуют другие факторы риска или необходимость в респираторной поддержке.
| Классификация по Anthonisen | Клинические признаки | Тактика в отношении антибиотиков |
|---|---|---|
| I тип | Усиление одышки, увеличение объёма мокроты и её гнойность; 3 виннипегских критерия | Антибиотики показаны при высокой вероятности бактериального обострения |
| II тип | Наличие любых двух из трёх кардинальных симптомов | Антибиотики особенно обоснованы, если одним из симптомов является гнойность мокроты |
| III тип | Только один кардинальный симптом, иногда в сочетании с признаками инфекции верхних дыхательных путей | Обычно достаточно бронхолитической терапии и наблюдения; антибиотики не являются рутинными |
| Гнойная мокрота | Жёлто-зелёная окраска вследствие присутствия миелопероксидазы нейтрофилов | Наиболее полезный клинический маркер вероятной бактериальной инфекции |
| Неинфекционные триггеры | Аэрополлютанты, табачный дым, аллергены, метеорологические факторы | Антибактериальная терапия не показана без признаков бактериального процесса |
| Тяжёлое обострение | Необходимость неинвазивной или инвазивной искусственной вентиляции лёгких | Антибиотики рассматриваются независимо от полноты классической триады симптомов |
Таким образом, сочетание трёх кардинальных симптомов указывает на I тип обострения и является наиболее убедительным клиническим основанием для антибактериального лечения. Выбор препарата дополнительно зависит от тяжести ХОБЛ, частоты предшествующих обострений, риска инфекции Pseudomonas aeruginosa и локальной антибиотикорезистентности. Перед назначением следует оценить тяжесть состояния и исключить пневмонию, сердечную недостаточность, тромбоэмболию лёгочной артерии и другие причины ухудшения. Продолжительность курса должна быть минимальной эффективной и соответствовать действующим клиническим рекомендациям.