2) парапротезные фистулы
3) тромботические наложения (+)
4) отрыв створок
Снижение международного нормализованного отношения (МНО) ниже целевого диапазона означает недостаточную интенсивность антикоагуляции. У пациентов с механическими клапанными протезами это приводит к активации коагуляционного каскада и формированию тромботических масс на створках, шарнирах или запирательном элементе протеза. Риск особенно возрастает при нерегулярном приёме антагонистов витамина K, лекарственных взаимодействиях, беременности, фибрилляции предсердий и выраженной дисфункции левого желудочка.
Тромбоз протеза может проявляться нарастанием одышки, признаками сердечной недостаточности, системными эмболиями и изменением либо исчезновением характерных звуков работы механического клапана. При эхокардиографии выявляют повышение трансклапанного градиента давления, уменьшение эффективной площади отверстия и ограничение подвижности запирательных элементов. Чреспищеводная эхокардиография, рентгеноскопия и мультиспиральная компьютерная томография помогают подтвердить наличие тромботических масс и отличить их от паннуса — разрастания фиброзной ткани вокруг протеза.
Отрыв протеза, створок и образование парапротезных фистул не являются прямым следствием снижения МНО. Эти осложнения чаще связаны с инфекционным эндокардитом, несостоятельностью швов, дегенерацией материала или механическим повреждением конструкции. Следовательно, именно тромботические наложения патогенетически обусловлены недостаточной антикоагуляцией.
| Осложнение или состояние | Основной механизм | Характерные диагностические признаки | Связь со снижением МНО |
|---|---|---|---|
| Тромбоз механического протеза | Формирование фибрин-тромбоцитарных масс при недостаточной антикоагуляции | Острое или подострое повышение градиента, ограничение движения створок, визуализация подвижной массы | Прямая и выраженная |
| Паннус протеза | Медленное разрастание фиброзной ткани вокруг клапанного кольца | Постепенное развитие обструкции, плотное неподвижное образование, нормальное МНО | Отсутствует |
| Парапротезная фистула | Деструкция тканей при эндокардите или несостоятельность шовного кольца | Параклапанная регургитация, гемолиз, признаки инфекции | Не является прямой |
| Дегисценция протеза | Отрыв части шовного кольца вследствие инфекции или технической несостоятельности фиксации | Патологическая подвижность протеза, выраженная парапротезная регургитация | Отсутствует |
| Структурная дисфункция биопротеза | Кальцификация, разрыв или дегенерация створок | Постепенное развитие стеноза либо регургитации, структурные изменения створок | Обычно отсутствует |
| Протезный инфекционный эндокардит | Микробное поражение протеза и окружающих тканей | Лихорадка, положительные посевы крови, вегетации, абсцесс или фистула | Не обусловлен снижением МНО |
Целевой диапазон МНО устанавливают индивидуально с учётом типа и позиции механического клапана, модели протеза и дополнительных тромбоэмболических факторов риска. При подозрении на тромбоз требуется срочная визуализация протеза и оценка гемодинамической значимости обструкции. Тактика может включать оптимизацию антикоагуляции, тромболитическую терапию или хирургическое вмешательство. Регулярный лабораторный контроль МНО является основным способом профилактики тромбоза механического клапанного протеза.