2) WPW-синдром
3) субэпикардиальный инфаркт миокарда
4) тромбэмболию легочной артерии
Синдром Фредерика — сочетание фибрилляции или трепетания предсердий с полной атриовентрикулярной блокадой, при котором желудочки сокращаются независимо от предсердий за счёт замещающего ритма из атриовентрикулярного соединения или системы Гиса–Пуркинье. На ЭКГ выявляются отсутствие эффективных зубцов P, волны f или F, регулярный редкий желудочковый ритм и признаки атриовентрикулярной диссоциации. Такое нарушение проводимости может развиться при передозировке дигоксина вследствие выраженного повышения вагусного влияния и угнетения проведения через АВ-узел.
Дигоксин ингибирует Na+/K+-АТФазу, повышая содержание кальция в кардиомиоцитах и усиливая сократимость, но при токсической концентрации одновременно вызывает аритмогенное действие. Типичны синусовая брадикардия, различные степени АВ-блокады, желудочковая экстрасистолия, бигеминия, двунаправленная желудочковая тахикардия, а также предсердные тахиаритмии с блокадой проведения. Поэтому синдром Фредерика рассматривается как возможное проявление тяжёлой дигиталисной интоксикации, хотя сам по себе не является строго специфичным и требует оценки лекарственного анамнеза, электролитов, функции почек и концентрации дигоксина.
| Состояние | Ключевые признаки | Связь с токсичностью дигоксина | Дифференциальное значение |
|---|---|---|---|
| Синдром Фредерика | Фибрилляция или трепетание предсердий, полная АВ-блокада, регулярный редкий замещающий ритм желудочков | Возможное проявление передозировки за счёт усиления вагусных влияний и угнетения АВ-проводимости | Требует исключения ишемии, дегенеративного поражения проводящей системы и действия других препаратов |
| Другие нарушения ритма при интоксикации | Брадикардия, АВ-блокада, желудочковая экстрасистолия, бигеминия, двунаправленная желудочковая тахикардия | Характерная проаритмогенная картина дигиталисной интоксикации | Сочетание бради- и тахиаритмий особенно подозрительно при наличии тошноты, рвоты, нарушений зрения и спутанности сознания |
| WPW-синдром | Укорочение интервала PR, дельта-волна, уширение комплекса QRS; возможны пароксизмальные тахикардии | Не является типичным признаком передозировки дигоксина | При фибрилляции предсердий и наличии дополнительного пути проведение импульсов может быть опасно быстрым; дигоксин обычно не применяют в этой ситуации |
| Субэпикардиальный инфаркт миокарда | Подъём сегмента ST в отведениях над зоной поражения, возможные патологические зубцы Q и динамика маркеров некроза | Не относится к специфическим проявлениям дигиталисной интоксикации | Изменения ST при токсическом действии дигоксина обычно имеют характер корытообразной депрессии, а не локального подъёма ST |
| Тромбоэмболия лёгочной артерии | Острая одышка, боль в груди, гипоксемия, тахикардия; возможны признаки перегрузки правых отделов сердца | Не является прямым следствием передозировки дигоксина | Диагноз подтверждают визуализацией лёгочных артерий и оценкой вероятности тромбоэмболии, а не только изменениями ЭКГ |
| Подтверждение дигиталисной интоксикации | Клинические симптомы, характерные аритмии, повышение концентрации дигоксина, гиперкалиемия при остром отравлении или гипокалиемия как фактор риска | Концентрация препарата оценивается совместно с клинической картиной и временем последнего приёма | Изолированное превышение референсного уровня без симптомов и ЭКГ-признаков не всегда означает токсичность |
При подозрении на передозировку дигоксин отменяют, проводят непрерывный мониторинг ЭКГ, определяют калий, магний, креатинин и концентрацию препарата. Электролитные нарушения корректируют с осторожностью, поскольку гиперкалиемия может сопровождать тяжёлое острое отравление, а гипокалиемия повышает чувствительность миокарда к дигоксину. При жизнеугрожающих аритмиях, гемодинамической нестабильности или значимой гиперкалиемии показаны специфические Fab-фрагменты антител к дигоксину. Временная электрокардиостимуляция рассматривается при сохраняющейся тяжёлой брадикардии или высокоградусной АВ-блокаде.