2) изменения сегмента ST и зубца T, исчезающие после прекращения приступа (+)
3) атриовентрикулярную блокаду 1-2 степени во время приступа
4) суправентрикулярные экстрасистолы во время приступа
Наиболее специфичными для приступа стенокардии являются динамические изменения конечной части желудочкового комплекса — смещение сегмента ST и изменения зубца T, возникающие на фоне ишемической боли и исчезающие после прекращения эпизода. Их обратимость обусловлена преходящим несоответствием между потребностью миокарда в кислороде и коронарным кровотоком без формирования необратимого некроза. При субэндокардиальной ишемии чаще выявляется горизонтальная или косонисходящая депрессия ST, а при трансмуральной ишемии, в том числе при вазоспазме, возможна преходящая элевация ST.
Регистрация ЭКГ во время боли повышает диагностическую ценность исследования, поскольку вне приступа электрокардиограмма при стабильной стенокардии может быть нормальной. Ишемические изменения обычно регистрируются в отведениях, соответствующих бассейну поражённой коронарной артерии, и уменьшаются после прекращения нагрузки или приёма нитроглицерина. Важно оценивать их совместно с типичной клинической картиной и временной связью с нагрузкой, так как изолированные неспецифические изменения зубца T обладают меньшей диагностической значимостью.
Патологический зубец Q и комплексы QS обычно отражают сформировавшийся очаг некроза или постинфарктный рубец и сохраняются значительно дольше приступа, поэтому не являются специфическим признаком преходящей стенокардии. Атриовентрикулярная блокада и суправентрикулярные экстрасистолы могут возникать при ишемии, но относятся к возможным осложнениям или сопутствующим нарушениям ритма, а не к основному электрокардиографическому критерию приступа.
| ЭКГ-признак или ситуация | Типичные изменения | Диагностическое значение |
|---|---|---|
| Стабильная стенокардия вне приступа | ЭКГ может не иметь отклонений; иногда сохраняются неспецифические изменения ST–T | Отсутствие изменений в покое не исключает ишемическую болезнь сердца |
| Приступ субэндокардиальной ишемии | Горизонтальная или косонисходящая депрессия ST, иногда инверсия зубца T | Наиболее типичный вариант преходящей ишемии при нагрузке или повышении потребности миокарда в кислороде |
| Вазоспастическая стенокардия | Кратковременная элевация ST во время коронарного спазма с последующей нормализацией | Признак преходящей трансмуральной ишемии; вне приступа изменения могут исчезать |
| После прекращения ишемии | Регресс депрессии или элевации ST, постепенное восстановление зубца T | Обратимость подтверждает функциональный, а не некротический характер повреждения |
| Патологический Q или комплекс QS | Глубокий и широкий зубец Q либо отсутствие положительной части комплекса QRS | Чаще свидетельствует о перенесённом инфаркте и рубцовых изменениях миокарда |
| Атриовентрикулярная блокада | Удлинение интервала PQ или выпадение желудочковых комплексов | Возможное осложнение ишемии, инфаркта или поражения проводящей системы, но не специфический критерий стенокардии |
| Суправентрикулярные экстрасистолы | Преждевременные комплексы, исходящие из предсердий или АВ-соединения | Неспецифическое нарушение ритма, которое может сопровождать приступ, но не подтверждает ишемию |
Ключевым диагностическим свойством ишемических изменений при стенокардии является их преходящий характер и связь с ангинозным эпизодом. Наибольшую значимость имеет депрессия ST в соседних отведениях, особенно при типичной боли и её регрессе после отдыха или нитроглицерина. Для объективизации преходящей ишемии применяют нагрузочные тесты, суточное мониторирование ЭКГ и, при необходимости, визуализацию миокарда. Стойкие изменения ST–T в сочетании с повышением тропонина требуют исключения острого коронарного синдрома.