2) ЭКС в режиме DDDR
3) CRT
4) CRT-D (+)
Наиболее обоснованным вариантом у подходящих пациентов с хронической сердечной недостаточностью является CRT-D — устройство для сердечной ресинхронизирующей терапии с функцией имплантируемого кардиовертера-дефибриллятора. Ресинхронизация посредством бивентрикулярной стимуляции устраняет диссинхронию сокращения желудочков, особенно характерную для блокады левой ножки пучка Гиса, улучшает наполнение и систолическую функцию сердца, способствует обратному ремоделированию миокарда и уменьшает частоту госпитализаций. Дефибрилляторная часть распознаёт желудочковую тахикардию и фибрилляцию желудочков, выполняя антитахикардитическую стимуляцию или разряд, что снижает риск внезапной сердечной смерти.
Основные критерии эффективности CRT включают сниженную фракцию выброса левого желудочка, как правило ≤35%, сохраняющиеся симптомы при оптимальной медикаментозной терапии, синусовый ритм и расширенный комплекс QRS; наибольшая польза ожидается при морфологии блокады левой ножки и длительности QRS ≥150 мс. Изолированный ИКД преимущественно предотвращает внезапную аритмическую смерть, но не устраняет механическую диссинхронию и не оказывает сопоставимого влияния на прогрессирование сердечной недостаточности. Обычная двухкамерная стимуляция DDDR поддерживает атриовентрикулярную последовательность, однако при значительной желудочковой стимуляции может усиливать диссинхронию.
| Устройство или подход | Основной эффект | Типичная клиническая роль |
|---|---|---|
| CRT-D | Бивентрикулярная ресинхронизация плюс лечение желудочковых тахиаритмий | Симптомная ХСН со сниженной ФВ ЛЖ и широким QRS при наличии показаний к ИКД |
| CRT-P | Улучшение координации сокращения желудочков без дефибрилляции | Ресинхронизация у пациентов без показаний к профилактике внезапной сердечной смерти или при ограничениях к имплантации ИКД |
| ИКД | Распознавание и прекращение желудочковой тахикардии или фибрилляции | Профилактика внезапной сердечной смерти при высоком аритмическом риске, но без необходимости ресинхронизации |
| ЭКС DDDR | Двухкамерная стимуляция с поддержанием атриовентрикулярной синхронии | Брадикардия и нарушения AV-проведения; не является методом коррекции выраженной внутрижелудочковой диссинхронии |
| Наиболее сильный предиктор ответа на CRT | Устранение электрической и механической диссинхронии | Блокада левой ножки пучка Гиса и QRS ≥150 мс, особенно при ФВ ЛЖ ≤35% |
| Условия выбора CRT-D | Ожидаемая продолжительность жизни и функциональная польза должны превышать риски вмешательства | Обычно требуется сохранение значимой ожидаемой выживаемости более 1 года и отсутствие тяжёлых неконтролируемых сопутствующих заболеваний |
Таким образом, CRT-D воздействует одновременно на два ключевых механизма неблагоприятного прогноза при ХСН: диссинхронное сокращение сердца и риск фатальных желудочковых аритмий. Наибольший клинический эффект наблюдается при соблюдении электрокардиографических и эхокардиографических критериев отбора. Решение об имплантации принимают после оптимизации терапии ХСН, включая препараты с доказанным влиянием на прогноз. При отсутствии показаний к дефибриллятору или при существенном ограничении ожидаемой выживаемости может быть предпочтительна CRT-P.