2) лечение и наблюдение в амбулаторных условиях с активным посещением на дому
3) плановая госпитализация
4) лечение в условиях дневного стационара поликлиники
Впервые возникшая стенокардия с выраженным ограничением обычной физической активности расценивается как нестабильная форма ишемической болезни сердца и требует экстренной госпитализации. III функциональный класс по классификации Канадского сердечно-сосудистого общества означает значительное ограничение активности: приступ возникает при ходьбе примерно на 100–200 м по ровной поверхности или подъёме на один лестничный пролёт в обычном темпе. При первичном появлении таких симптомов нельзя считать состояние стабильной хронической стенокардией.
Основная опасность связана с возможным разрывом атеросклеротической бляшки, формированием внутрикоронарного тромба и переходом ишемии в инфаркт миокарда, желудочковые аритмии или внезапную сердечную смерть. В стационаре необходимы повторные электрокардиограммы, серийное определение высокочувствительного тропонина, эхокардиография и оценка риска острого коронарного синдрома без подъёма сегмента ST. Однократная нормальная ЭКГ или отрицательный первый анализ тропонина не исключают ранний острый коронарный синдром, поэтому амбулаторное лечение и дневной стационар небезопасны.
| Клиническая ситуация | Основной критерий | Тактическое значение |
|---|---|---|
| Стенокардия I ФК | Боль только при значительной или длительной физической нагрузке | При стабильном течении возможны плановое обследование и амбулаторное наблюдение |
| Стенокардия II ФК | Небольшое ограничение активности; симптомы при быстрой ходьбе, подъёме, после еды или на холоде | Амбулаторная оценка при отсутствии признаков нестабильности |
| Стенокардия III ФК | Выраженное ограничение; боль при ходьбе на 100–200 м или подъёме на один лестничный пролёт | Требует ускоренного обследования; при впервые возникшем состоянии — госпитализации |
| Стенокардия IV ФК | Приступы при минимальной нагрузке или в покое | Высокая вероятность острого коронарного синдрома, экстренная госпитализация |
| Впервые возникшая стенокардия III ФК | Типичные приступы появились впервые, обычно в течение последнего месяца, с низким порогом нагрузки | Расценивается как нестабильная; необходимы мониторинг и исключение инфаркта в стационаре |
| Инфаркт миокарда без подъёма ST | Признаки ишемии в сочетании с динамическим повышением и снижением тропонина | Лечение по протоколу острого коронарного синдрома, ранняя оценка показаний к инвазивной тактике |
| Инфаркт миокарда с подъёмом ST | Стойкий подъём ST или эквивалентные признаки острой окклюзии коронарной артерии | Немедленная реперфузионная стратегия и экстренная транспортировка в сосудистый центр |
До осмотра медицинской бригадой необходимы покой, прекращение физической нагрузки и контроль жизненно важных показателей. Диагноз нестабильной стенокардии устанавливают только после исключения инфаркта миокарда по динамике ЭКГ и тропонина, однако ожидание результатов не должно задерживать госпитализацию. Амбулаторная тактика допустима лишь после исключения острого коронарного синдрома и подтверждения стабильного характера заболевания.