2) расслаивающая аневризма дуги аорты
3) ареактивный
4) комбинированный
Правильный ответ — рефлекторный вариант. При остром инфаркте миокарда он связан преимущественно с интенсивной ноцицептивной импульсацией из зоны ишемии и активацией кардиовисцеральных рефлексов. Усиление вагусных влияний и угнетение симпатического тонуса вызывают периферическую вазодилатацию, депонирование крови в венозном русле, уменьшение венозного возврата и сердечного выброса; при инфаркте нижней стенки возможны выраженная брадикардия или атриовентрикулярная блокада. В отличие от истинного кардиогенного шока, ведущим механизмом первоначально является не обширная утрата сократительного миокарда, а функциональная гемодинамическая реакция.
Клинически наблюдаются внезапная артериальная гипотензия, слабость, бледность, холодный пот, головокружение или обморок, при этом выраженный отёк лёгких и тяжёлая левожелудочковая недостаточность обычно отсутствуют либо выражены умеренно. Для рефлекторного варианта характерна кратковременность и относительная обратимость нарушений после адекватного обезболивания, коррекции брадикардии или блокады и восстановления коронарного кровотока. Расслаивающая аневризма аорты представляет собой самостоятельную причину шока, а ареактивный шок обозначает крайне тяжёлое, рефрактерное течение с отсутствием ответа на интенсивную терапию, а не механизм рефлекторной гипотензии.
| Форма или состояние | Ведущий механизм | Типичные признаки | Дифференциальный ориентир |
|---|---|---|---|
| Рефлекторный шок | Кардиовисцеральный рефлекс, вагусная активация, вазодилатация и снижение венозного возврата | Транзиторная гипотензия, брадикардия, бледность, холодный пот, обычно без массивного отёка лёгких | Улучшение гемодинамики после обезболивания, коррекции брадикардии и устранения ишемии |
| Истинный кардиогенный шок | Глубокое снижение сократимости левого желудочка вследствие обширного некроза | Стойкая гипотензия, признаки тканевой гипоперфузии, олигурия, холодные конечности, отёк лёгких | Низкий сердечный индекс, часто менее 2,2 л/мин/м², повышение давления наполнения и лактата |
| Аритмический вариант | Тахиаритмия, фибрилляция желудочков, выраженная брадикардия или атриовентрикулярная блокада | Резкое падение сердечного выброса, синхронное с возникновением значимого нарушения ритма или проводимости | Улучшение состояния после электрической кардиоверсии, дефибрилляции, временной электрокардиостимуляции или медикаментозной коррекции |
| Ареактивный шок | Крайняя степень насосной недостаточности, выраженная системная гипоперфузия и микрососудистая дисфункция | Глубокая стойкая гипотензия, ацидоз, высокая концентрация лактата, анурия или олигурия, нарушение сознания | Отсутствие адекватного ответа на вазопрессоры, инотропы и стандартную интенсивную терапию; неблагоприятный прогноз |
| Комбинированный вариант | Сочетание насосной недостаточности с аритмией, рефлекторными влияниями или механическим осложнением инфаркта | Смешанная клиническая картина: стойкая гипотензия, застой в лёгких и одновременно выраженное нарушение ритма | Определяется по совокупности данных ЭКГ, эхокардиографии и гемодинамического мониторинга |
| Расслаивающая аневризма аорты | Разрыв интимы и распространение крови в стенке аорты с возможной тампонадой или острой аортальной недостаточностью | Внезапная раздирающая боль, асимметрия пульса и артериального давления, новый диастолический шум | КТ-ангиография или чреспищеводная эхокардиография подтверждает диссекцию; это самостоятельная причина шока, а не вариант кардиогенного шока при инфаркте |
При подозрении на рефлекторный шок необходимо одновременно подтвердить инфаркт, исключить механические осложнения и оценить функцию левого желудочка с помощью эхокардиографии. Основой лечения остаются быстрое восстановление коронарного кровотока, адекватное обезболивание и коррекция брадикардии или нарушений проводимости; кислород назначают при гипоксемии. При сохраняющейся гипотензии применяют вазопрессорную поддержку, обычно норэпинефрин, с осторожной оценкой необходимости инфузии и инотропной терапии. Персистирование гипоперфузии, нарастание лактата и появление отёка лёгких требуют рассматривать переход к истинному или ареактивному варианту шока.