2) введения эуфиллина
3) введения лазикса и введения дигоксина
4) инфузии нитроглицерина
При остром кардиогенном отеке легких ключевым патофизиологическим механизмом является повышение давления наполнения левого желудочка с последующим ростом гидростатического давления в капиллярах малого круга. При сохраненном, нормальном уровне артериального давления внутривенный нитроглицерин уменьшает венозный возврат и давление в левом предсердии и легочных капиллярах; при увеличении дозы он также снижает постнагрузку. Это быстро уменьшает застой в легких и облегчает работу левого желудочка.
Фуросемид блокирует реабсорбцию натрия и хлора в толстом восходящем отделе петли Генле, вызывая натрийурез и диурез. Помимо последующего уменьшения объема циркулирующей жидкости, петлевые диуретики оказывают ранний венодилатирующий эффект, поэтому их внутривенное введение особенно важно при клинических признаках гипергидратации. Нитроглицерин и фуросемид применяют одновременно после оценки сатурации, дыхательной работы, ЭКГ, функции почек и риска гипотонии.
Эуфиллин не относится к стандартной терапии кардиогенного отека легких и может провоцировать тахиаритмии. Дигоксин действует медленно и не устраняет острый застой; он может рассматриваться при отдельных вариантах сердечной недостаточности, например при тахисистолической фибрилляции предсердий, но не является стартовым средством купирования отека легких. Инфузия нитроглицерина без диуретической терапии недостаточна при задержке натрия и жидкости.
| Гемодинамический вариант | Основные признаки | Принцип лечения |
|---|---|---|
| Гипертензивный отек легких | Высокое АД, выраженная одышка, быстрое развитие застойных явлений, нередко без значительной задержки жидкости | Вазодилатация нитратами с титрацией по АД; при перегрузке объемом добавляют внутривенный петлевой диуретик |
| Нормотензивный отек легких | Клиника острой левожелудочковой недостаточности при сохраненном системном АД | Комбинация внутривенного нитрата и фуросемида с постоянным контролем АД, диуреза и симптомов |
| Гипотензивный отек легких | Систолическое АД снижено, холодные конечности, олигурия, признаки гипоперфузии | Нитраты противопоказаны или резко ограничены; требуется поиск причины шока и поддержка перфузии |
| Признаки гипергидратации | Влажные хрипы, ортопноэ, набухание шейных вен, периферические отеки, увеличение массы тела | Петлевой диуретик внутривенно; эффективность оценивают по уменьшению одышки, диурезу и динамике застойных признаков |
| Гипоксемия и дыхательная недостаточность | Снижение SpO₂, тахипноэ, участие вспомогательной мускулатуры, утомление дыхания | Кислород при гипоксемии; при сохраняющемся дистрессе — неинвазивная вентиляция при отсутствии противопоказаний |
| Подозрение на острый коронарный синдром или аритмию | Боль в груди, динамика сегмента ST, новые нарушения ритма или проводимости | Одновременно проводят ЭКГ-диагностику и лечение провоцирующей причины; гемодинамическая стабилизация имеет приоритет |
Нитраты следует титровать постепенно, поскольку чрезмерное снижение преднагрузки может ухудшить гемодинамику. Их не применяют при гипотонии, подозрении на инфаркт правого желудочка, критическом аортальном стенозе и недавнем приеме ингибиторов фосфодиэстеразы-5. В ходе лечения необходимы повторная оценка дыхания и сатурации, мониторинг АД, сердечного ритма, диуреза, креатинина и электролитов. Таким образом, при нормальном АД и признаках кардиогенного застоя рациональной стартовой тактикой является сочетание вазодилатации и деконгестии.