2) I; с высоким риском
3) I; с низким или средним риском (+)
4) II; с высоким риском
Монотерапия может рассматриваться у пациента с артериальной гипертензией 1-й степени при низком или среднем сердечно-сосудистом риске, особенно если повышение давления умеренное, отсутствуют поражение органов-мишеней и установленное сердечно-сосудистое заболевание. К 1-й степени относят офисное артериальное давление 140–159/90–99 мм рт. ст. Диагноз подтверждают повторными измерениями, а при необходимости — суточным мониторированием или домашним контролем давления.
В такой ситуации лечение начинают с модификации образа жизни: ограничения соли, снижения массы тела при ее избытке, регулярной физической активности, отказа от курения и уменьшения употребления алкоголя. При сохраняющемся повышении давления может быть выбран один препарат первой линии — ингибитор АПФ или блокатор рецепторов ангиотензина II, антагонист кальция либо тиазидный/тиазидоподобный диуретик. Эти средства снижают активность ренин-ангиотензин-альдостероновой системы, уменьшают сосудистое сопротивление или объем циркулирующей жидкости.
При гипертензии 2-й степени, высоком или очень высоком риске, наличии поражения органов-мишеней, хронической болезни почек, сахарного диабета или сердечно-сосудистого заболевания медикаментозное лечение начинают без длительного наблюдения только на фоне немедикаментозных мер; чаще предпочтительна комбинация препаратов, нередко в одной таблетке. Это связано с большей вероятностью быстрого достижения целевого давления и более высоким риском осложнений. Поэтому именно сочетание 1-й степени гипертензии с низким или средним риском допускает начальную монотерапию.
| Клиническая ситуация | Критерии | Предпочтительный подход |
|---|---|---|
| Артериальная гипертензия 1-й степени, низкий риск | 140–159/90–99 мм рт. ст., нет поражения органов-мишеней и клинических сердечно-сосудистых заболеваний | Изменение образа жизни; при стойком повышении давления возможна монотерапия |
| Артериальная гипертензия 1-й степени, средний риск | 1-я степень в сочетании с отдельными факторами риска, но без тяжелого поражения органов-мишеней | Монотерапия допустима при индивидуальной оценке риска и ожидаемом достижении целевого давления |
| Артериальная гипертензия 1-й степени, высокий риск | Поражение органов-мишеней, сахарный диабет, хроническая болезнь почек или выраженная совокупность факторов риска | Медикаментозное лечение начинают своевременно; чаще требуется комбинация препаратов |
| Артериальная гипертензия 2-й степени | 160–179/100–109 мм рт. ст. | Фармакотерапия показана; обычно предпочтительна стартовая комбинация двух препаратов |
| Артериальная гипертензия 3-й степени | ≥180/≥110 мм рт. ст. | Незамедлительное начало лечения, как правило комбинированного, с оценкой неотложных состояний |
| Любая степень при установленном сердечно-сосудистом заболевании | Перенесенный инфаркт или инсульт, сердечная недостаточность, клинически значимое поражение артерий | Высокий риск осложнений требует активной медикаментозной стратегии и индивидуального выбора комбинации |
Выбор монотерапии не означает отказа от последующей интенсификации лечения. Эффективность и переносимость препарата оценивают в динамике, а при недостижении целевого давления переходят к комбинации. Отсутствие жалоб не исключает гипертоническую болезнь, поскольку она часто протекает бессимптомно. Тактика определяется не только уровнем давления, но и суммарным сердечно-сосудистым риском.