2) отрицательных зубцов P в отведениях II, III, AVF
3) подъема сегмента ST в виде кошачьей спинки
4) корытообразной депрессии сегмента ST (+)
Правильный ответ — корытообразная депрессия сегмента ST, или digitalis effect . Наиболее характерна дугообразная, постепенно углубляющаяся и затем восходящая депрессия ST, напоминающая корыто или обратную ложку . Она может наблюдаться при терапевтическом применении дигоксина и сама по себе не свидетельствует о передозировке или дигиталисной интоксикации.
Дигоксин ингибирует Na+/K+-АТФазу кардиомиоцитов, вследствие чего повышается внутриклеточное содержание Na+ и вторично увеличивается концентрация Ca2+. Это усиливает сократимость миокарда и изменяет процессы реполяризации желудочков, что проявляется депрессией ST, уплощением или инверсией зубца T и укорочением интервала QT. Дополнительное ваготропное действие препарата замедляет проведение через атриовентрикулярный узел и может приводить к удлинению интервала PR.
Отрицательные зубцы P во II, III и aVF указывают преимущественно на нижнепредсердный или другой эктопический ритм и не являются типичным признаком действия дигоксина. Подъем ST с вогнутой формой чаще рассматривается в контексте ранней реполяризации или перикардита, а феномен кошачьей спинки — как признак острого повреждения миокарда, требующий исключения ишемии. При оценке пациента, принимающего дигоксин, характерные изменения ST необходимо сопоставлять с клиническими симптомами, уровнем препарата, функцией почек и электролитами.
| Признак | Типичная характеристика | Клиническое значение |
|---|---|---|
| Депрессия ST при дигоксине | Корытообразная, scooped , чаще в латеральных отведениях | Фармакодинамический эффект препарата; не равна интоксикации |
| Зубец T | Уплощение, снижение амплитуды или инверсия | Отражает изменение реполяризации желудочков |
| Интервал QT | Обычно укорочен | Связан с влиянием дигоксина на продолжительность потенциала действия |
| Интервал PR | Может быть удлинен | Следствие усиления вагусного влияния и замедления AV-проведения |
| Признаки токсичности | Предсердная тахикардия с AV-блокадой, желудочковая экстрасистолия, двунаправленная желудочковая тахикардия, AV-блокада | Требуют клинической оценки, определения концентрации дигоксина и коррекции электролитных нарушений |
| Ишемическая депрессия ST | Горизонтальная или косонисходящая, оценивается вместе с симптомами и динамикой | Не должна автоматически расцениваться как эффект дигоксина ; необходимо исключить острый коронарный синдром |
| Электролитные факторы риска токсичности | Гипокалиемия, гипомагниемия, гиперкальциемия; при острой передозировке возможна гиперкалиемия | Повышают риск аритмий и определяют тактику лечения |
Таким образом, корытообразная депрессия ST является наиболее узнаваемым электрокардиографическим проявлением действия дигоксина. Для диагностики интоксикации одного вида ST недостаточно: учитываются симптомы, нарушения ритма и проводимости, концентрация препарата и состояние почек. При подозрении на токсичность необходимы контроль калия, магния, креатинина и ЭКГ в динамике. Выраженные жизнеугрожающие аритмии могут потребовать введения дигоксин-специфических Fab-фрагментов антител.