2) отек нижних конечностей
3) гепатомегалия
4) желудочковая аритмия
Одышка является наиболее частым первым клиническим проявлением митрального стеноза. Сужение митрального отверстия затрудняет диастолический переход крови из левого предсердия в левый желудочек, поэтому повышается давление в левом предсердии и легочных венах. Возникающий застой в малом круге кровообращения первоначально проявляется одышкой при физической нагрузке, а по мере прогрессирования — ортопноэ и приступами ночной пароксизмальной одышки.
Важную роль играет снижение наполнения левого желудочка и сердечного выброса, особенно при тахикардии, когда диастола укорачивается. Поэтому переносимость нагрузки ухудшается даже при относительно сохранной сократительной функции левого желудочка. Для митрального стеноза также характерны утомляемость, сердцебиение и иногда кровохарканье; при развитии фибрилляции предсердий одышка может быстро усиливаться из-за утраты эффективной систолы предсердий.
Периферические отеки и гепатомегалия обычно отражают позднюю стадию заболевания с легочной гипертензией, перегрузкой и недостаточностью правого желудочка. Желудочковые аритмии не относятся к типичным ранним проявлениям митрального стеноза; значительно чаще встречается фибрилляция предсердий, связанная с дилатацией левого предсердия. Диагноз подтверждают эхокардиографией, выявляющей сращение комиссур, ограничение подвижности створок, увеличение левого предсердия и уменьшение площади митрального отверстия.
| Показатель или стадия | Типичные данные | Клиническое значение |
|---|---|---|
| Начальные гемодинамические изменения | Повышение давления в левом предсердии и легочных венах | Одышка при физической нагрузке — наиболее ранняя жалоба |
| Застой в малом круге | Легочная венозная гипертензия, интерстициальный отек легких | Ортопноэ, ночная пароксизмальная одышка, снижение толерантности к нагрузке |
| Площадь митрального отверстия | Незначимый стеноз обычно более 1,5 см²; тяжелый — не более 1,0 см² | Один из основных эхокардиографических критериев тяжести порока |
| Средний диастолический градиент | Ориентировочно менее 5 мм рт. ст. при легком, 5–10 мм рт. ст. при умеренном и более 10 мм рт. ст. при тяжелом стенозе | Оценивается с учетом частоты сердечных сокращений и сердечного выброса |
| Расширение левого предсердия | Дилатация предсердия, замедление внутрипредсердечного кровотока | Предрасполагает к фибрилляции предсердий и тромбоэмболическим осложнениям |
| Легочная артериальная гипертензия | Повышение давления в легочной артерии вследствие длительного посткапиллярного застоя | Усиливает одышку и приводит к перегрузке правого желудочка |
| Правожелудочковая недостаточность | Системный венозный застой, повышение центрального венозного давления | Периферические отеки, гепатомегалия и асцит появляются преимущественно на поздних этапах |
При оценке пациента с одышкой необходимо выполнить трансторакальную эхокардиографию с измерением площади митрального отверстия, среднего трансмитрального градиента и давления в легочной артерии. Наличие фибрилляции предсердий требует оценки риска тромбоэмболий и решения вопроса об антикоагулянтной терапии. У симптомных пациентов с тяжелым ревматическим митральным стенозом рассматривают митральную комиссуротомию или хирургическую коррекцию при отсутствии противопоказаний. Раннее выявление заболевания позволяет предотвратить развитие необратимой легочной гипертензии и правожелудочковой недостаточности.