2) желудочковая групповая экстрасистолия
3) перенесенный инфаркт миокарда
4) синдром преждевременного возбуждения желудочков (WPW)
Фибрилляция предсердий является наиболее частым кардиальным источником церебральной эмболии. При этой аритмии отсутствует эффективная систола предсердий, снижается скорость кровотока и формируется застой крови, особенно в ушке левого предсердия. Стаз в сочетании с эндотелиальной дисфункцией и протромботическими изменениями создаёт условия для образования тромба, который может фрагментироваться и через левый желудочек и аорту попасть в церебральные артерии.
Кардиоэмболический инсульт при фибрилляции предсердий нередко развивается внезапно, сопровождается выраженным неврологическим дефицитом и может затрагивать несколько сосудистых бассейнов. Диагностическое значение имеют регистрация аритмии на электрокардиограмме или при длительном мониторировании ритма, отсутствие гемодинамически значимого атеросклеротического поражения соответствующей артерии и выявление внутрисердечного тромба или феномена спонтанного эхоконтрастирования при чреспищеводной эхокардиографии. При инсульте неустановленной этиологии продлённый мониторинг ЭКГ повышает вероятность обнаружения пароксизмальной, клинически бессимптомной фибрилляции предсердий.
Перенесённый инфаркт миокарда становится источником эмболии преимущественно при формировании тромба в полости левого желудочка, обычно на фоне обширного переднего инфаркта, аневризмы или выраженной регионарной акинезии. Желудочковая экстрасистолия сама по себе не вызывает значимого застоя крови в предсердиях, а синдром преждевременного возбуждения желудочков создаёт эмболический риск главным образом при присоединении фибрилляции предсердий. Поэтому эти состояния существенно уступают фибрилляции предсердий по частоте непосредственной причинной связи с кардиоэмболическим инсультом.
| Кардиальное состояние | Механизм возможной эмболии | Ключевые диагностические признаки | Относительная значимость |
|---|---|---|---|
| Фибрилляция предсердий | Застой крови и тромбообразование преимущественно в ушке левого предсердия | Нерегулярные интервалы RR, отсутствие зубцов P, выявление пароксизмов при мониторировании ЭКГ | Наиболее частый источник кардиоэмболического инсульта |
| Тромб левого предсердия | Фрагментация сформированного внутриполостного тромба | Тромб или спонтанное эхоконтрастирование при чреспищеводной эхокардиографии | Чаще связан с фибрилляцией предсердий или митральным стенозом |
| Недавний инфаркт миокарда | Пристеночный тромб в зоне акинезии или дискинезии левого желудочка | Передний инфаркт, сниженная фракция выброса, аневризма или тромб по данным ЭхоКГ | Значим только при наличии тромбогенного субстрата |
| Механический клапан сердца | Тромбообразование на протезе при недостаточной антикоагуляции | Наличие протеза, повышение трансклапанных градиентов, визуализация тромба | Высокий индивидуальный риск, но меньшая распространённость |
| Инфекционный эндокардит | Эмболизация фрагментами клапанных вегетаций | Лихорадка, положительные посевы крови, вегетации при эхокардиографии | Редкая, но клинически опасная причина |
| Желудочковая экстрасистолия и WPW | Прямой устойчивый механизм внутрисердечного тромбообразования обычно отсутствует | Преждевременные комплексы QRS либо укорочение PQ и дельта-волна | Не относятся к типичным самостоятельным источникам эмболии |
Профилактика инсульта при фибрилляции предсердий основывается на индивидуальной оценке тромбоэмболического риска и назначении пероральной антикоагулянтной терапии при наличии показаний. У большинства пациентов без механического клапанного протеза и выраженного митрального стеноза предпочтение отдаётся прямым пероральным антикоагулянтам. Антиагреганты не обеспечивают равноценной профилактики кардиоэмболии и не заменяют антикоагуляцию. После перенесённого ишемического инсульта срок начала или возобновления антикоагулянта определяют с учётом размера инфаркта мозга, тяжести неврологического дефицита и риска геморрагической трансформации.