2) имплантация кардиовертера-дефибриллятора
3) назначение антиаритмических препаратов
4) имплантация электрокардиостимулятора
Атриовентрикулярная реципрокная тахикардия (АВРТ) представляет собой наджелудочковую тахикардию по механизму re-entry, в которой циркуляция импульса поддерживается атриовентрикулярным узлом и дополнительным атриовентрикулярным соединением. При ортодромном варианте импульс проводится к желудочкам через АВ-узел, а возвращается к предсердиям по дополнительному пути, поэтому обычно регистрируется регулярная тахикардия с узкими комплексами QRS и ретроградными зубцами P. При синусовом ритме могут выявляться признаки синдрома предвозбуждения желудочков — укорочение интервала PR, дельта-волна и уширение QRS.
Радиочастотная катетерная аблация позволяет точно локализовать и устранить дополнительный путь проведения. Воздействие радиочастотной энергией создает небольшой участок контролируемого повреждения миокарда, блокирующий проведение по критическому звену re-entry; после этого приступы обычно прекращаются, а риск рецидива становится низким. Метод обладает высокой эффективностью, как правило свыше 95%, и рассматривается как радикальная терапия при симптомной, рецидивирующей АВРТ или при наличии значимого риска быстрого проведения импульсов по дополнительному пути.
Антиаритмические препараты могут использоваться для купирования или профилактики приступов, однако они не устраняют анатомический субстрат тахикардии и требуют учета проаритмогенных и системных побочных эффектов. Имплантация кардиовертера-дефибриллятора предназначена преимущественно для профилактики внезапной смерти при желудочковых тахиаритмиях, а электрокардиостимулятор — для лечения брадиаритмий и нарушений проведения; при изолированной АВРТ эти устройства не являются методом выбора.
| Состояние или метод | Ключевой механизм или признак | Тактическое значение |
|---|---|---|
| Ортодромная АВРТ | Антероградное проведение через АВ-узел, ретроградное — по дополнительному пути; узкие QRS, ретроградный P | Катетерная аблация дополнительного пути является радикальным лечением |
| Антидромная АВРТ | Антероградное проведение по дополнительному пути; широкие QRS, возможна имитация желудочковой тахикардии | Требуется электрокардиографическая дифференциация с желудочковой тахикардией; аблация также устраняет субстрат |
| АВ-узловая реципрокная тахикардия | Re-entry внутри или вблизи АВ-узла, чаще с участием быстрого и медленного путей; P часто скрыт в QRS | При подтвержденном механизме выполняют аблацию медленного пути АВ-узла |
| Очаговая предсердная тахикардия | Автоматическая или триггерная активность одного предсердного очага; зубец P предшествует QRS и отличается от синусового | Мишенью аблации является эктопический очаг, а не дополнительный путь |
| Антиаритмическая терапия | Подавляет проведение или возбудимость, но не устраняет анатомическую цепь re-entry | Возможна при остром приступе, невозможности или отказе от аблации; эффективность и безопасность зависят от препарата |
| Кардиовертер-дефибриллятор | Распознает и прекращает потенциально опасные желудочковые тахиаритмии | Не показан для лечения изолированной АВРТ без самостоятельных показаний к имплантации |
| Электрокардиостимулятор | Поддерживает частоту сердечных сокращений при брадикардии или блокадах | Не устраняет дополнительный путь и не предотвращает приступы АВРТ |
Перед вмешательством механизм тахикардии подтверждают по стандартной ЭКГ, данным холтеровского мониторирования и, при необходимости, электрофизиологического исследования. Во время исследования определяют направление проведения и локализацию дополнительного пути, что позволяет выполнить прицельную аблацию. После успешной процедуры дальнейшая антиаритмическая терапия часто не требуется. При локализации пути вблизи нормальной проводящей системы может рассматриваться криоаблация как вариант с меньшим риском стойкой атриовентрикулярной блокады.