2) ЭКГ
3) ЭХО-кардиография
4) рентгенологическое исследование
Селективная ангиопульмонография является инвазивным рентгеноконтрастным методом, при котором контрастное вещество вводят непосредственно в легочную артерию через катетер с последующей регистрацией его распределения по сосудистому руслу. Диагностическим признаком тромбоэмболии служат внутрипросветный дефект контрастирования, внезапный обрыв или окклюзия ветви легочной артерии, а также отсутствие либо выраженное замедление периферического кровотока. Метод позволяет непосредственно визуализировать тромб и точно определить локализацию и распространенность поражения.
Преимущество ангиопульмонографии заключается в прямой оценке анатомии легочных артерий, поэтому исторически она рассматривалась как референсный метод диагностики тромбоэмболии легочной артерии. Исследование может быть особенно полезно при неоднозначных результатах неинвазивной визуализации или во время эндоваскулярного лечения, однако требует катетеризации, введения йодсодержащего контраста и связано с риском кровотечения, аритмий и сосудистых осложнений.
ЭКГ и эхокардиография преимущественно выявляют косвенные признаки перегрузки правых отделов сердца, а не сам тромб. Рентгенография органов грудной клетки также неспецифична и чаще применяется для исключения другой патологии. В современной клинической практике основным неинвазивным методом подтверждения тромбоэмболии обычно является КТ-ангиография легочных артерий, но среди представленных вариантов наиболее информативной остается селективная ангиопульмонография.
| Метод | Основные диагностические признаки | Роль при подозрении на тромбоэмболию |
|---|---|---|
| Селективная ангиопульмонография | Дефект контрастирования, обрыв ветви, отсутствие периферического кровотока | Прямая визуализация тромба; наиболее информативна среди перечисленных методов |
| КТ-ангиография легочных артерий | Тромб в просвете легочной артерии, дефект контрастирования на аксиальных и мультипланарных изображениях | Современный основной неинвазивный метод подтверждения диагноза |
| Эхокардиография | Дилатация и гипокинез правого желудочка, увеличение отношения размеров правого и левого желудочков, трикуспидальная регургитация | Оценивает перегрузку правого желудочка и риск, но обычно не подтверждает тромб непосредственно |
| ЭКГ | Синусовая тахикардия, признаки перегрузки правых отделов, блокада правой ножки пучка Гиса, паттерн S1Q3T3 | Неспецифична; используется для оценки вероятности и тяжести состояния, а также дифференциальной диагностики |
| Рентгенография органов грудной клетки | Нередко нормальная; возможны дисковидные ателектазы, небольшой плевральный выпот, локальное обеднение сосудистого рисунка | Не подтверждает тромбоэмболию, помогает исключить пневмонию, пневмоторакс и отек легких |
| Вентиляционно-перфузионная сцинтиграфия | Сегментарные или более крупные дефекты перфузии при сохраненной вентиляции | Альтернативный метод при противопоказаниях к йодсодержащему контрасту или невозможности выполнить КТ |
Выраженность гемодинамических нарушений определяется не только размером эмбола, но и резервом правого желудочка и исходным состоянием легочного сосудистого русла. При нестабильной гемодинамике эхокардиография помогает быстро выявить острую дисфункцию правого желудочка, но не заменяет визуализацию легочных артерий при возможности ее выполнения. Диагностическая тактика должна учитывать клиническую вероятность заболевания, уровень D-димера и результаты визуализирующих исследований.