2) проба с внутрикоронарным введением эргометрина или ацетилхолина (+)
3) дипиридамоловая проба
4) чреспищеводная электрокардиостимуляция
Спонтанная стенокардия при отсутствии фиксированного атеросклеротического поражения коронарных артерий обычно обусловлена преходящим вазоспазмом — обратимым сокращением гладкомышечных клеток эпикардиальной коронарной артерии. Такое состояние называют вазоспастической, или вариантной, стенокардией (стенокардией Принцметала). Вне приступа коронарография может быть нормальной, поэтому наиболее информативно исследование, способное воспроизвести патологическую реакцию сосудов.
При внутрикоронарном введении ацетилхолина или эргометрина оценивают возникновение преходящего сужения коронарной артерии, типичной боли и ишемических изменений ЭКГ. Положительным считают провокационный тест при транзиторном сужении эпикардиального сосуда более чем на 90% в сочетании с воспроизведением симптомов и ишемическими изменениями сегмента ST; отсутствие выраженного эпикардиального спазма при наличии боли и ишемии может указывать на микрососудистый спазм. Ацетилхолин у пациентов с эндотелиальной дисфункцией вызывает парадоксальную вазоконстрикцию, а эргометрин преимущественно стимулирует сокращение гладкомышечных клеток.
| Метод | Что оценивается | Диагностическое значение при вазоспастической стенокардии |
|---|---|---|
| Внутрикоронарный ацетилхолин или эргометрин | Способность коронарного русла отвечать патологическим спазмом | Наиболее информативный метод; позволяет подтвердить эпикардиальный или предположить микрососудистый спазм по сочетанию ангиографических, клинических и ЭКГ-признаков |
| Проба с дозированной физической нагрузкой | Ишемию, связанную преимущественно с повышением потребности миокарда в кислороде | Может быть отрицательной, поскольку вазоспазм чаще возникает в покое, особенно ночью или рано утром; не исключает заболевание |
| Дипиридамоловая проба | Резерв коронарного кровотока и неоднородность перфузии | Не является специфичной для преходящего эпикардиального спазма; чаще применяется для оценки перфузионных нарушений и микрососудистой дисфункции |
| Чреспищеводная электрокардиостимуляция | Ишемическую реакцию при искусственном учащении сердечного ритма | Может выявлять индуцируемую ишемию, но не демонстрирует непосредственно коронарную вазоконстрикцию и уступает фармакологической провокации |
| Коронарография без провокации | Анатомическое состояние коронарных артерий в момент исследования | Часто выявляет неизмененные или минимально измененные артерии и не исключает динамический спазм вне приступа |
| Регистрация ЭКГ во время спонтанного приступа | Преходящие изменения сегмента ST и нарушение ритма | Поддерживает диагноз, но не всегда позволяет установить механизм и локализацию спазма |
Провокационное исследование выполняют в специализированной рентгеноперационной при непрерывном мониторинге ЭКГ и гемодинамики, поскольку возможны выраженный спазм, желудочковые аритмии и ишемические осложнения. После подтверждения вазоспастической стенокардии основой лечения являются блокаторы кальциевых каналов, при необходимости добавляют длительно действующие нитраты. Следует исключать курение и другие вазоконстрикторные воздействия; монотерапия β-адреноблокаторами без специальных показаний может усилить коронарный спазм.