2) гиперхолестеринемия (+)
3) гиперлипидемия
4) протеинурия
Гиперхолестеринемия является наиболее значимым фактором риска ишемической болезни сердца среди представленных вариантов, поскольку повышенная концентрация атерогенных липопротеинов, прежде всего липопротеинов низкой плотности (ЛПНП), имеет прямую причинную связь с развитием атеросклероза. Частицы ЛПНП проникают в интиму артерий, подвергаются модификации, поглощаются макрофагами с образованием пенистых клеток и поддерживают хроническое воспаление сосудистой стенки. Это приводит к формированию атеросклеротической бляшки, сужению коронарных артерий, а при ее повреждении — к тромбозу и острому коронарному синдрому.
Риск определяется не только текущим уровнем холестерина, но и длительностью воздействия: чем дольше сохраняется повышенная концентрация ЛПНП, тем выше суммарная вероятность коронарных событий. Наиболее информативным показателем для оценки атерогенной нагрузки считается холестерин ЛПНП; также используют холестерин не-ЛПВП, включающий все атерогенные липопротеины. Выраженное повышение ЛПНП, особенно свыше 4,9 ммоль/л (190 мг/дл), требует исключения семейной гиперхолестеринемии и вторичных причин — гипотиреоза, сахарного диабета, хронической болезни почек, холестаза и лекарственных воздействий.
Гиперлипидемия — более широкое понятие, включающее повышение холестерина, триглицеридов или обоих показателей, поэтому в данном вопросе оно менее точно, чем гиперхолестеринемия. Гипопротеинемия и протеинурия могут быть признаками заболеваний, ассоциированных с сердечно-сосудистым риском, но сами по себе не являются ведущим прямым механизмом коронарного атерогенеза. Липидный профиль оценивают в совокупности с возрастом, артериальной гипертензией, курением, сахарным диабетом и другими факторами при расчете общего сердечно-сосудистого риска.
| Показатель | Основная характеристика | Клиническое значение |
|---|---|---|
| Холестерин ЛПНП | Главный атерогенный липидный показатель | Причинно связан с формированием атеросклеротической бляшки; основной показатель для выбора интенсивности гиполипидемической терапии |
| Холестерин не-ЛПВП | Суммарное содержание холестерина во всех атерогенных липопротеинах | Особенно полезен при повышенных триглицеридах, ожирении, сахарном диабете и метаболическом синдроме |
| Общий холестерин | Сумма холестерина различных липопротеиновых фракций | Используется для первичной оценки, но менее точно отражает атерогенный риск, чем ЛПНП или не-ЛПВП |
| Триглицериды | Компонент гиперлипидемии, связанный с ремнантными липопротеинами | Повышение ассоциировано с остаточным сердечно-сосудистым риском; выраженная гипертриглицеридемия увеличивает риск панкреатита |
| Холестерин ЛПВП | Показатель, отражающий обратный транспорт холестерина | Низкие значения связаны с повышенным риском, однако изолированное фармакологическое повышение ЛПВП не доказало снижения частоты коронарных событий |
| ЛПНП ≥4,9 ммоль/л | Выраженная гиперхолестеринемия | Требует исключения семейной гиперхолестеринемии и вторичных причин; обычно является основанием для интенсивного снижения ЛПНП |
Основой лечения гиперхолестеринемии остаются коррекция питания и физической активности в сочетании со статинами, назначаемыми с учетом общего сердечно-сосудистого риска. При недостаточном достижении целевого уровня ЛПНП применяют эзетимиб, а у пациентов очень высокого риска или с семейной гиперхолестеринемией — ингибиторы PCSK9. Целевые значения ЛПНП устанавливают индивидуально: чем выше исходный риск, тем более выраженным должно быть его снижение. Раннее выявление и длительный контроль гиперхолестеринемии уменьшают вероятность инфаркта миокарда и других атеросклеротических сердечно-сосудистых событий.