2) антагонисты рецепторов ангиотензина II
3) антагонисты медленных кальциевых каналов
4) тиазидовые диуретики (+)
Тиазидовые диуретики обладают неблагоприятным метаболическим профилем, особенно при применении в высоких дозах. Они ингибируют реабсорбцию натрия и хлора в дистальном отделе нефрона, вызывая натрийурез, уменьшение объёма циркулирующей плазмы и усиление потери калия. Гипокалиемия снижает секрецию инсулина β-клетками поджелудочной железы и может ухудшать периферическую чувствительность тканей к инсулину, вследствие чего повышаются концентрации глюкозы натощак и гликированного гемоглобина.
Влияние на липидный обмен обычно проявляется умеренным повышением уровней триглицеридов, общего холестерина и липопротеинов низкой плотности; выраженность изменений зависит от дозы и исходного метаболического риска пациента. Наиболее заметны эти эффекты при использовании больших доз и у лиц с ожирением, метаболическим синдромом или нарушенной толерантностью к глюкозе. При назначении современных низких доз метаболические нарушения, как правило, менее выражены, но полностью не исключаются.
Ингибиторы АПФ и блокаторы рецепторов ангиотензина II обычно не ухудшают углеводный и липидный обмен, а подавление гиперактивности ренин-ангиотензин-альдостероновой системы может способствовать сохранению чувствительности к инсулину. Антагонисты медленных кальциевых каналов считаются преимущественно метаболически нейтральными. Поэтому именно тиазидовые диуретики в представленном перечне соответствуют препаратом с потенциально неблагоприятным влиянием на оба вида обмена.
| Группа препаратов | Влияние на углеводный обмен | Влияние на липидный обмен | Ключевая клиническая особенность |
|---|---|---|---|
| Тиазидовые диуретики, особенно в высоких дозах | Повышение гликемии, ухудшение толерантности к глюкозе, увеличение риска манифестации сахарного диабета | Возможное повышение триглицеридов, общего холестерина и ЛПНП | Эффекты связаны с гипокалиемией, уменьшением чувствительности к инсулину и зависят от дозы |
| Тиазидоподобные препараты в низких дозах | Обычно оказывают меньшее влияние на гликемию, но требуют контроля у пациентов высокого риска | Изменения чаще минимальны при низкодозовой терапии | Метаболическая безопасность выше, чем при применении больших доз классических тиазидов, но не абсолютна |
| Ингибиторы АПФ | Нейтральное или потенциально благоприятное влияние на чувствительность к инсулину | Клинически значимого ухудшения липидного профиля обычно не вызывают | Предпочтительны при артериальной гипертензии с сахарным диабетом и нефропатией при отсутствии противопоказаний |
| Блокаторы рецепторов ангиотензина II | Как правило, метаболически нейтральны; возможна небольшая коррекция инсулинорезистентности | Не оказывают существенного неблагоприятного влияния | Используются как альтернатива ингибиторам АПФ при кашле или непереносимости |
| Антагонисты медленных кальциевых каналов | Преимущественно нейтральное воздействие на гликемию | Существенных изменений липидного спектра не вызывают | Метаболический профиль позволяет применять их у пациентов с сахарным диабетом и дислипидемией |
| Факторы, усиливающие неблагоприятный эффект тиазидов | Гипокалиемия, ожирение, метаболический синдром, исходное нарушение углеводного обмена | Высокая доза, выраженная инсулинорезистентность и исходная гипертриглицеридемия | Требуются контроль калия, глюкозы или HbA1c и периодическая оценка липидного профиля |
Метаболические эффекты тиазидов не являются абсолютным противопоказанием к их назначению, поскольку препараты эффективно снижают артериальное давление и сердечно-сосудистый риск. Предпочтение следует отдавать минимальной эффективной дозе и своевременно корректировать гипокалиемию. У пациентов с высоким риском целесообразно контролировать калий, глюкозу натощак или HbA1c и липидный спектр после начала терапии и при изменении дозировки. Неблагоприятные изменения обмена оценивают в совокупности с доказанной антигипертензивной и органопротективной пользой лечения.