2) фибрилляции предсердий (+)
3) желудочковой тахикардии
4) атриовентрикулярной узловой тахикардии
Для фибрилляции предсердий наиболее характерна абсолютная нерегулярность желудочкового ритма: интервалы R–R различаются по продолжительности и не образуют повторяющегося закономерного рисунка. Причина заключается в хаотической электрической активности предсердий с множественными волнами возбуждения, поступающими к атриовентрикулярному узлу. Узел проводит эти импульсы непредсказуемо, поэтому желудочковые комплексы возникают нерегулярно; на ЭКГ одновременно выявляются отсутствие организованных зубцов P и мелковолнистые или крупноволнистые волны f.
При очаговой предсердной тахикардии, атриовентрикулярной узловой тахикардии и большинстве вариантов желудочковой тахикардии ритм обычно регулярный, поскольку возбуждение распространяется по единому очагу или циркулирующему кругу re-entry. Нерегулярность возможна при некоторых особых формах, например при многоочаговой предсердной тахикардии или полиморфной желудочковой тахикардии, однако она не является типичным признаком указанных в вопросе тахикардий в целом. Поэтому именно фибрилляция предсердий является наиболее вероятной причиной нерегулярного желудочкового ритма.
| Состояние | Характер желудочкового ритма | Основные ЭКГ-признаки |
|---|---|---|
| Фибрилляция предсердий | Абсолютно нерегулярный | Отсутствие зубцов P, волны f, хаотичные интервалы R–R |
| Очаговая предсердная тахикардия | Обычно регулярный | Зубцы P изменённой морфологии перед каждым QRS, частота предсердий повышена |
| Многоочаговая предсердная тахикардия | Нерегулярный | Не менее трёх морфологий P, разные интервалы P–P и P–R; это специальный вариант предсердной тахикардии |
| Атриовентрикулярная узловая тахикардия | Регулярный | Правильный узкий комплексный ритм, зубцы P не видны или располагаются ретроградно |
| Мономорфная желудочковая тахикардия | Как правило, регулярный | Широкие одинаковые комплексы QRS, атриовентрикулярная диссоциация, возможны захватные и сливные комплексы |
| Полиморфная желудочковая тахикардия | Может быть нерегулярным | Меняющаяся морфология и амплитуда QRS; клинически потенциально крайне нестабильное состояние |
Выраженная нерегулярность интервалов R–R на фоне отсутствия зубцов P должна прежде всего заставить искать фибрилляцию предсердий. Для подтверждения используют стандартную 12-канальную ЭКГ или длительную запись при пароксизмальном течении; эпизод аритмии обычно фиксируют продолжительностью не менее 30 секунд. После верификации диагноза оценивают риск тромбоэмболических осложнений и необходимость антикоагулянтной терапии, а также выбирают стратегию контроля частоты или ритма. Наличие широких комплексов QRS требует дополнительного исключения желудочковой тахикардии, особенно у пациентов со структурным заболеванием сердца.