2) полная блокада левой ножки пучка Гиса
3) выраженная синусовая брадикардия (+)
4) полная блокада правой ножки пучка Гиса
Выраженная синусовая брадикардия является одним из наиболее характерных электрокардиографических проявлений дисфункции синусового узла. На ЭКГ сохраняется синусовый ритм: зубцы P имеют обычную последовательность и предшествуют комплексам QRS, однако частота сердечных сокращений существенно снижена, обычно менее 50 в минуту в состоянии бодрствования. Замедление связано с уменьшением автоматизма клеток синусового узла, который в норме выполняет роль ведущего водителя ритма.
К дисфункции синусового узла также относят синусовые паузы и остановку синусового узла, синоатриальную блокаду, неадекватное учащение ритма при нагрузке (хронотропную недостаточность) и синдром тахикардии–брадикардии. Однако сама по себе частота менее 50 в минуту не всегда означает патологию: брадикардия может быть физиологической у тренированных лиц или возникать под действием лекарственных препаратов, гипотиреоза, гипотермии и других обратимых факторов. Клиническое значение диагноз приобретает прежде всего при наличии симптомов гипоперфузии и их временной связи с нарушением ритма.
Нарушения внутрижелудочковой проводимости, проявляющиеся блокадой одной из ножек пучка Гиса, отражают преимущественно патологию проводящей системы желудочков и не являются специфическими признаками слабости синусового узла. Наджелудочковая экстрасистолия может сопровождать синдром тахикардии–брадикардии, но не представляет его основного самостоятельного критерия. Поэтому наиболее прямым признаком в представленном наборе является выраженное урежение синусового ритма.
| ЭКГ-признак | Характеристика | Механизм и диагностическое значение |
|---|---|---|
| Выраженная синусовая брадикардия | Синусовый ритм с частотой обычно менее 50 в минуту | Снижение автоматизма синусового узла; основной признак дисфункции при исключении физиологических и обратимых причин |
| Синусовая пауза или остановка синусового узла | Временное отсутствие зубцов P и последующих комплексов QRS | Временное прекращение генерации импульса; длительность паузы может быть различной и оценивается вместе с клиникой |
| Синоатриальная блокада | Импульс формируется в синусовом узле, но не проводится к предсердиям | На ЭКГ возникает выпадение сердечного цикла; при блокаде II степени интервалы между сохраняющимися зубцами P могут быть кратны базовому интервалу PP |
| Хронотропная недостаточность | Недостаточное увеличение частоты сердечных сокращений при физической нагрузке | Нарушение адаптации сердечного ритма к потребности организма; выявляется при нагрузочном тестировании |
| Синдром тахикардии–брадикардии | Чередование предсердных тахиаритмий и периодов выраженной брадикардии или пауз | Подавление автоматизма синусового узла после прекращения тахиаритмии; возможны головокружение и синкопальные состояния |
| Блокада правой или левой ножки пучка Гиса | Расширение и деформация комплекса QRS с признаками нарушения внутрижелудочкового проведения | Признак поражения проводящей системы желудочков; не является специфическим проявлением дисфункции синусового узла |
| Наджелудочковая экстрасистолия | Преждевременный зубец P с узким или аберрантным комплексом QRS | Может сопутствовать синдрому тахикардии–брадикардии, но изолированно не подтверждает слабость синусового узла |
Диагностика дисфункции синусового узла основывается на сопоставлении ЭКГ-изменений с жалобами пациента, а не только на одном числовом пороге частоты ритма. Для выявления преходящих пауз и связи симптомов с аритмией используют суточное или более длительное мониторирование ЭКГ. Перед установлением диагноза необходимо оценить влияние бета-адреноблокаторов, недигидропиридиновых антагонистов кальция, дигоксина и других факторов, способных вызвать брадикардию. Постоянная электрокардиостимуляция рассматривается при подтвержденной симптомной дисфункции синусового узла после устранения обратимых причин.