2) низкой плотности не выше 1,4 ммоль/л (+)
3) высокой плотности ниже 0,8 ммоль/л, липопротеиды низкой плотности не выше 3 ммоль/л, общий холестерин не превышает 5 ммоль/л
4) высокой плотности ниже 0,8 ммоль/л, липопротеиды низкой плотности не выше 3 ммоль/л
Холестерин липопротеидов низкой плотности (ХС-ЛПНП) является основным модифицируемым показателем при профилактике атеросклеротических сердечно-сосудистых осложнений. У пациентов с очень высоким риском целевым считается уровень ХС-ЛПНП менее 1,4 ммоль/л в сочетании со снижением не менее чем на 50% от исходного значения. Такой подход основан на причинной роли частиц ЛПНП в проникновении холестерина в артериальную стенку, формировании атеросклеротической бляшки и развитии инфаркта миокарда, ишемического инсульта и периферического атеросклероза.
Чем продолжительнее воздействие повышенной концентрации ЛПНП, тем выше суммарная атерогенная нагрузка. Интенсивное снижение ХС-ЛПНП уменьшает содержание липидов в бляшке, подавляет воспалительную активность и способствует стабилизации её фиброзной покрышки. Поэтому при очень высоком риске обычно применяют высокоинтенсивную терапию статином, при недостаточном эффекте добавляют эзетимиб, а затем рассматривают ингибитор PCSK9.
Дата в формулировке теста, вероятно, указана неточно: целевое значение менее 1,4 ммоль/л было закреплено в рекомендациях ESC/EAS 2019 года. В европейских документах предшествующего периода для очень высокого риска преимущественно использовалась цель менее 1,8 ммоль/л с уменьшением исходного уровня как минимум на 50%. Следовательно, отмеченный ответ соответствует более строгой европейской стратегии, принятой с 2019 года и сохранённой в последующих обновлениях.
| Категория сердечно-сосудистого риска | Целевой ХС-ЛПНП | Дополнительное требование | Общий подход |
|---|---|---|---|
| Низкий риск | Менее 3,0 ммоль/л | Специальное процентное снижение обычно не требуется | Коррекция образа жизни, оценка совокупного риска |
| Умеренный риск | Менее 2,6 ммоль/л | Учитываются дополнительные факторы риска | Образ жизни; медикаментозная терапия по показаниям |
| Высокий риск | Менее 1,8 ммоль/л | Снижение не менее чем на 50% при высоком исходном уровне | Обычно требуется статин высокой или максимально переносимой интенсивности |
| Очень высокий риск | Менее 1,4 ммоль/л | Одновременно снижение не менее чем на 50% от исходного уровня | Статин с последовательным добавлением эзетимиба и ингибитора PCSK9 |
| Повторное атеросклеротическое событие в течение двух лет | Менее 1,0 ммоль/л может рассматриваться | Событие возникает несмотря на максимально переносимую терапию | Предельно интенсивная комбинированная гиполипидемическая терапия |
| ХС-ЛПВП и триглицериды | Не заменяют целевой показатель ХС-ЛПНП | Используются для оценки остаточного и метаболического риска | Изолированное повышение ХС-ЛПВП не является доказанной лечебной целью |
К очень высокому риску относят, в частности, пациентов с установленным атеросклеротическим сердечно-сосудистым заболеванием, выраженным поражением органов-мишеней, тяжёлой хронической болезнью почек или некоторыми вариантами сахарного диабета. Достижение только абсолютного значения ХС-ЛПНП недостаточно, когда исходная концентрация была значительно повышена: необходимо также относительное снижение не менее чем наполовину. Эффективность терапии оценивают по липидограмме после начала или изменения лечения, одновременно контролируя переносимость и приверженность. Показатели ХС-ЛПВП не используются как самостоятельная фармакологическая цель, поскольку ключевое доказанное значение имеет уменьшение атерогенных липопротеинов.