2) внезапное повышение потребности миокарда в кислороде
3) спазм коронарной артерии
4) тромбоз коронарной артерии (+)
Основным механизмом острого инфаркта миокарда является формирование тромба в коронарной артерии, обычно на фоне разрыва или эрозии атеросклеротической бляшки. Повреждение покрышки бляшки обнажает коллаген и тканевой фактор, что вызывает адгезию и активацию тромбоцитов, запуск коагуляционного каскада и образование фибринового тромба. Быстрое уменьшение или прекращение коронарного кровотока приводит к ишемии, последующему некрозу кардиомиоцитов и повышению концентрации высокочувствительного тропонина.
При полной и длительной окклюзии чаще формируется инфаркт миокарда с подъёмом сегмента ST, обычно соответствующий трансмуральной ишемии; при неполной или преходящей окклюзии возможен инфаркт без подъёма ST. Сама атеросклеротическая бляшка преимущественно вызывает хроническое сужение и ограничение коронарного резерва, но острое повреждение миокарда чаще связано именно с наложением тромба. Спазм коронарной артерии и резкое повышение потребности миокарда в кислороде также могут вызвать ишемию, однако относятся к менее частым механизмам или к инфаркту 2-го типа при дисбалансе доставки и потребности в кислороде.
| Механизм | Патогенез | Типичные признаки и значение |
|---|---|---|
| Острый коронарный тромбоз | Разрыв или эрозия бляшки с активацией тромбоцитов и коагуляции | Основной механизм спонтанного инфаркта 1-го типа; возможны подъём ST или его отсутствие |
| Стабильная атеросклеротическая бляшка | Фиксированное сужение просвета без острого тромбообразования | Чаще вызывает стабильную стенокардию и ограничение коронарного резерва, а не острый некроз |
| Спазм коронарной артерии | Преходящее выраженное сокращение гладкомышечных клеток сосудистой стенки | Может вызывать транзиторный подъём ST и инфаркт при вазоспастической стенокардии |
| Дисбаланс доставки и потребности в кислороде | Тахикардия, анемия, гипоксемия, гипотензия или тяжёлая гипертензия без острого атеротромбоза | Соответствует инфаркту 2-го типа; лечение направлено прежде всего на устранение провоцирующего состояния |
| Коронарная эмболия или диссекция | Закупорка эмболом либо расслоение стенки артерии с нарушением кровотока | Редкие причины инфаркта; требуют специальной диагностической тактики |
| Критерий инфаркта миокарда | Острое повышение и/или снижение тропонина с хотя бы одним значением выше 99-го перцентиля | Необходимо подтверждение ишемии: симптомы, изменения ЭКГ, визуализация или выявление коронарного тромба |
Подтверждение инфаркта основывается не только на наличии тромба, но и на сочетании динамики кардиального тропонина с признаками острой ишемии. При подозрении на острый коронарный синдром важны серийная регистрация ЭКГ, оценка тропонина и срочная реперфузионная стратегия. При инфаркте с подъёмом ST предпочтительно немедленное первичное чрескожное коронарное вмешательство, а при недоступности своевременной инвазивной помощи рассматривается тромболитическая терапия. Антитромботическое лечение направлено на прекращение роста тромба и предупреждение повторной окклюзии.