2) передней (+)
3) задней
4) боковой
Остро возникшая блокада левой ножки пучка Гиса наиболее характерна для обширного переднего, особенно переднеперегородочного, инфаркта миокарда. Проксимальные отделы левой ножки и её разветвления проходят в межжелудочковой перегородке, кровоснабжаемой преимущественно септальными ветвями передней межжелудочковой артерии. Поэтому окклюзия проксимального отдела этой артерии может одновременно вызвать некроз передней стенки, перегородки и повреждение внутрижелудочковой проводящей системы.
При полной блокаде левой ножки возбуждение левого желудочка распространяется замедленно через миокард от правого желудочка, что приводит к расширению комплекса QRS и вторичным дискордантным изменениям сегмента ST и зубца T. Эти изменения затрудняют электрокардиографическое выявление острой ишемии, поэтому изолированное появление блокады не считается достаточным доказательством инфаркта: оценивают клиническую картину, динамику высокочувствительного тропонина, эхокардиографические признаки и критерии Сгарбоссы. При сохраняющихся симптомах ишемии блокада ножки пучка Гиса требует срочной оценки возможности коронарной окклюзии.
| Локализация инфаркта | Наиболее вероятный сосудистый бассейн | Характерное нарушение проводимости | Клинико-диагностическое значение |
|---|---|---|---|
| Передняя | Передняя межжелудочковая артерия | Блокада левой или правой ножки, фасцикулярные блокады | Указывает на значительный объём поражения миокарда и перегородки |
| Переднеперегородочная | Проксимальные септальные ветви передней межжелудочковой артерии | Остро возникшая блокада левой ножки, двух- или трёхпучковая блокада | Высокий риск прогрессирования до полной атриовентрикулярной блокады |
| Обширная передняя | Проксимальная окклюзия передней межжелудочковой артерии | Ширококомплексная внутрижелудочковая блокада | Ассоциируется с выраженной дисфункцией левого желудочка и неблагоприятным прогнозом |
| Нижняя | Чаще правая коронарная артерия | Атриовентрикулярная блокада на уровне АВ-узла | Обычно имеет узкие комплексы QRS, может быть преходящей и вагус-зависимой |
| Задняя | Правая или огибающая коронарная артерия | Нарушения проводимости вариабельны | Диагноз основывается на реципрокных изменениях и задних отведениях V7–V9 |
| Боковая | Огибающая или диагональные ветви | Полная блокада левой ножки менее типична | Преобладают ишемические изменения в отведениях I, aVL, V5–V6 |
Остро возникшая блокада левой ножки при переднем инфаркте служит маркером глубокого поражения межжелудочковой перегородки, а не только электрокардиографической особенностью. Она может маскировать обычные признаки подъёма сегмента ST, поэтому применяют оригинальные или модифицированные критерии Сгарбоссы, особенно оценку конкордантных изменений ST. Диагностическое решение принимают с учётом симптомов продолжающейся ишемии, гемодинамики, тропонина и локальных нарушений сократимости. При высокой вероятности острой коронарной окклюзии требуется немедленное проведение реперфузионной стратегии.