2) узловой
3) предсердной
4) блокированной предсердной
Отмеченный вариант соответствует желудочковой экстрасистоле. Эктопический импульс возникает в миокарде желудочков и распространяется по нему не через специализированную проводящую систему, поэтому комплекс QRS обычно преждевременный, расширенный (как правило, ≥120 мс) и деформированный, с дискордантными изменениями сегмента ST и зубца T. Зубец P перед таким комплексом отсутствует, поскольку возбуждение начинается ниже предсердно-желудочкового соединения; ретроградный P иногда может регистрироваться после QRS, но не является его обычным предшественником.
Полная компенсаторная пауза возникает потому, что желудочковый эктопический импульс обычно не разряжает и не сбрасывает автоматический ритм синусового узла. Интервал от синусового комплекса перед экстрасистолой до первого синусового комплекса после неё приблизительно равен двум обычным интервалам R–R. Клинически это ощущается как перебой или кратковременная остановка сердца, нередко с последующим усиленным толчком из-за увеличенного наполнения желудочков; при этом ретроградное проведение к предсердиям может сделать паузу неполной.
| Вид экстрасистолы | Источник импульса | Положение зубца P | Характер комплекса QRS | Особенности паузы |
|---|---|---|---|---|
| Желудочковая | Миокард правого или левого желудочка | Перед экстрасистолой отсутствует; возможен ретроградный P после QRS | Преждевременный, широкий и деформированный | Часто полная компенсаторная пауза |
| Предсердная | Эктопический очаг в предсердиях | Ранний изменённый P перед QRS, иногда скрыт в зубце T | Обычно узкий, если проведение по желудочкам сохранено | Чаще неполная, так как синусовый узел может быть разряжен |
| Блокированная предсердная | Предсердный эктопический очаг | Преждевременный изменённый P не проводится к желудочкам и может сливаться с T | Преждевременного QRS нет | Пауза обычно неполная; важен поиск деформированного T |
| Узловая, или из АВ-соединения | Атриовентрикулярное соединение | Может отсутствовать, быть скрытым в QRS или располагаться после него как ретроградный P | Чаще узкий, но может быть широким при аберрантном проведении | Не имеет обязательной полной компенсаторной паузы |
| Полная компенсаторная пауза | Критерий временных взаимоотношений | Синусовый P после паузы возникает в ожидаемое время | Интервал синусовый комплекс до экстрасистолы — синусовый комплекс после неё равен примерно двум R–R | Типична для желудочковой экстрасистолы без ретроградного влияния на синусовый узел |
| Неполная компенсаторная пауза | Признак влияния экстрасистолы на синусовый ритм | Очередной синусовый P появляется раньше ожидаемого времени | Может сопровождать предсердные и узловые экстрасистолы | Суммарный интервал до и после экстрасистолы меньше двух обычных R–R |
При анализе ЭКГ необходимо оценивать не только наличие паузы, но и ширину, форму QRS, положение зубца P и связь экстрасистолы с основным ритмом. Отсутствие P перед широким преждевременным QRS в сочетании с полной компенсаторной паузой является классическим диагностическим сочетанием. Для подтверждения происхождения аритмии используют стандартную ЭКГ и, при эпизодическом характере симптомов, суточное мониторирование. Тактика лечения определяется частотой экстрасистол, симптомами и наличием структурного заболевания сердца, а не только самим фактом регистрации экстрасистолии.