2) блокаторов АТ1-рецепторов ангиотензина II
3) антагонистов кальция дигидропиридинового ряда длительного действия
4) диуретиков (+)
При артериальной гипертензии на фоне гиперурикемии нежелательно назначать тиазидные, тиазидоподобные и петлевые диуретики без строгих показаний. Они уменьшают почечный клиренс мочевой кислоты: вследствие натрийуреза и сокращения объёма циркулирующей плазмы усиливается её проксимальная канальцевая реабсорбция, а также снижается секреция уратов в канальцах. В результате повышается риск дальнейшего нарастания гиперурикемии и развития подагрического артрита.
Ингибиторы АПФ, антагонисты рецепторов ангиотензина II и длительно действующие дигидропиридиновые антагонисты кальция обычно не оказывают неблагоприятного влияния на обмен мочевой кислоты. Особое место занимает лозартан — представитель блокаторов АТ1-рецепторов с урикозурическим эффектом, то есть способностью увеличивать выведение уратов почками. Дигидропиридиновые антагонисты кальция, например амлодипин, рассматриваются как метаболически нейтральная или предпочтительная альтернатива при сочетании гипертензии с гиперурикемией.
Выбор диуретика в такой ситуации следует оценивать индивидуально: бессимптомная гиперурикемия не является абсолютным противопоказанием, а при сердечной недостаточности или отёчном синдроме диуретики могут быть необходимы. Однако при отсутствии обязательных показаний к их применению предпочтение отдают препаратам, не повышающим уровень уратов, и контролируют концентрацию мочевой кислоты, функцию почек и наличие симптомов подагры.
| Класс препарата | Влияние на мочевую кислоту | Клиническая характеристика при гиперурикемии |
|---|---|---|
| Тиазидные и тиазидоподобные диуретики | Повышают | Снижают почечное выведение уратов; увеличивают риск подагрического приступа |
| Петлевые диуретики | Повышают | Вызывают гиперурикемию за счёт выраженного натрийуреза и уменьшения объёма циркулирующей плазмы |
| Ингибиторы АПФ | В основном нейтральное | Могут использоваться при гипертензии и хронической болезни почек при отсутствии противопоказаний |
| Блокаторы АТ1-рецепторов | В основном нейтральное; лозартан снижает уровень уратов | Лозартан предпочтителен при необходимости сочетать антигипертензивную терапию с урикозурическим эффектом |
| Дигидропиридиновые антагонисты кальция длительного действия | Нейтральное или небольшое снижение | Рациональная альтернатива диуретикам при гиперурикемии и подагре |
| Бессимптомная гиперурикемия | Повышение мочевой кислоты без типичных приступов артрита | Не равна подагре, но требует оценки факторов риска и пересмотра лекарственной терапии |
| Подагра | Гиперурикемия с клиническими проявлениями или кристаллами моноурата натрия | Требует избегать провоцирующих препаратов при возможности и проводить уратснижающее лечение по показаниям |
Таким образом, отмеченный вариант отражает принцип лекарственной безопасности при гиперурикемии: диуретики способны усугублять нарушение пуринового обмена. Диагноз подагры нельзя устанавливать только по повышенному уровню мочевой кислоты; учитываются клиническая картина и, при необходимости, обнаружение кристаллов моноурата натрия. При обязательной потребности в диуретике необходимы мониторинг уратов и профилактика подагрических осложнений.