2) комбинацией дипиридамола и ацетилсалициловой кислоты
3) только антагонистами витамина К
4) новыми пероральными антикоагулянтами или антагонистами витамина К (+)
При пароксизмальной фибрилляции предсердий риск тромбоэмболического инсульта определяется не постоянством аритмии, а совокупностью факторов риска. У данного пациента сердечная недостаточность соответствует 1 баллу по шкале CHA2DS2-VASc, возраст 75 лет и старше — 2 баллам; суммарно уже имеется не менее 3 баллов, что является показанием к длительной пероральной антикоагуляции.
Предпочтительными препаратами являются прямые пероральные антикоагулянты (апиксабан, ривароксабан, дабигатран, эдоксабан), а при наличии противопоказаний, выраженной почечной недостаточности, значимых лекарственных взаимодействий или иных клинических оснований — антагонисты витамина K, например варфарин. Умеренно тяжелый стеноз аортального клапана сам по себе не относится к состояниям, при которых обязательна терапия варфарином; такое ограничение сохраняется прежде всего при механическом клапанном протезе и умеренном или тяжелом ревматическом митральном стенозе.
Ацетилсалициловая кислота, клопидогрел и их комбинация воздействуют преимущественно на тромбоцитарное звено гемостаза и не обеспечивают достаточной профилактики кардиоэмболического инсульта при фибрилляции предсердий. Антиагреганты могут назначаться дополнительно только при самостоятельных показаниях, например после коронарного стентирования, с учетом высокого риска кровотечений. Выбор и дозу антикоагулянта определяют с учетом функции почек, массы тела, возраста, риска кровотечения и сопутствующей терапии.
| Критерий | Клиническое значение |
|---|---|
| Пароксизмальная фибрилляция предсердий | Требует оценки риска инсульта так же, как персистирующая или постоянная форма; кратковременность эпизодов не исключает тромбоэмболических осложнений. |
| Сердечная недостаточность | 1 балл по CHA2DS2-VASc; отражает наличие структурного заболевания сердца и повышает вероятность внутрисердечного тромбообразования. |
| Возраст 75 лет и старше | 2 балла по CHA2DS2-VASc; один из наиболее значимых факторов риска инсульта при фибрилляции предсердий. |
| Прямые пероральные антикоагулянты | Предпочтительный вариант при фибрилляции предсердий без механического клапана и без умеренного или тяжелого ревматического митрального стеноза; не требуют регулярного контроля МНО. |
| Антагонисты витамина K | Эффективная альтернатива при невозможности применения прямых антикоагулянтов; для варфарина необходим регулярный контроль МНО, обычно с целевым диапазоном 2,0–3,0. |
| Антиагрегантная терапия | Ацетилсалициловая кислота и клопидогрел не заменяют антикоагуляцию для профилактики инсульта при фибрилляции предсердий и повышают риск кровотечений при необоснованном применении. |
| Стеноз аортального клапана | Не является самостоятельным противопоказанием к прямым пероральным антикоагулянтам; решение принимают с учетом тяжести порока, функции почек и общего профиля риска. |
Таким образом, показание к антикоагуляции обусловлено высоким риском кардиоэмболических осложнений, а не наличием симптомов в конкретный момент или пароксизмальным характером аритмии. Прямой пероральный антикоагулянт обычно является предпочтительным препаратом при отсутствии специальных ограничений. Варфарин сохраняет значение как эффективная альтернатива в клинически обоснованных ситуациях.