2) новыми пероральными антикоагулянтами или антагонистами витамина К (+)
3) комбинацией дипиридамола и ацетилсалициловой кислоты
4) комбинацией клопидогрела и ацетилсалициловой кислотой
У пациента с пароксизмальной фибрилляцией предсердий профилактика тромбоэмболического инсульта определяется не постоянством аритмии, а суммарным риском тромбоэмболий. Возраст 77 лет уже обеспечивает 2 балла по шкале CHA2DS2-VASc, что является основанием для длительной пероральной антикоагуляции даже при эпизодическом восстановлении синусового ритма. Частота пароксизмов не является критерием для отказа от антикоагулянтной терапии.
Биологический протез аортального клапана, имплантированный год назад, не относится к механическим клапанам и сам по себе не требует пожизненного назначения антагониста витамина K. После завершения раннего послеоперационного периода при наличии фибрилляции предсердий допустимы прямые пероральные антикоагулянты — апиксабан, ривароксабан, эдоксабан или дабигатран, — либо антагонист витамина K. Выбор конкретного препарата зависит от функции почек и печени, риска кровотечения, лекарственных взаимодействий и других клинических обстоятельств.
Ацетилсалициловая кислота, дипиридамол и клопидогрел не обеспечивают сопоставимой профилактики кардиоэмболического инсульта при фибрилляции предсердий; их комбинации увеличивают риск кровотечений и не заменяют антикоагулянт. Принципиально важно отличать биологический протез от механического клапана и исключать умеренный или тяжёлый ревматический митральный стеноз, при которых прямые пероральные антикоагулянты не применяются. Поэтому правильный выбор — терапия прямым пероральным антикоагулянтом или антагонистом витамина K.
| Клиническая ситуация | Предпочтительный подход | Обоснование |
|---|---|---|
| Пароксизмальная, персистирующая или постоянная фибрилляция предсердий | Оценка риска по CHA2DS2-VASc и назначение антикоагулянта при наличии показаний | Риск инсульта сохраняется независимо от формы и продолжительности эпизодов аритмии |
| Возраст 75 лет и старше | 2 балла по CHA2DS2-VASc | Возраст сам по себе формирует достаточный риск для назначения пероральной антикоагуляции |
| Биологический протез аортального клапана спустя более 3 месяцев после операции и фибрилляция предсердий | Прямой пероральный антикоагулянт или антагонист витамина K | Биопротез не является противопоказанием к прямым антикоагулянтам после раннего послеоперационного периода |
| Ранний период после имплантации хирургического биопротеза | Тактика определяется хирургическим протоколом, риском тромбоза и наличием фибрилляции предсердий; часто рассматривается антагонист витамина K | В первые месяцы гемодинамические и тромбогенные свойства протеза отличаются от позднего периода |
| Механический клапанный протез | Пожизненный антагонист витамина K; прямые пероральные антикоагулянты противопоказаны | Высокий риск тромбоза механического протеза требует терапии с контролем международного нормализованного отношения |
| Умеренный или тяжёлый ревматический митральный стеноз с фибрилляцией предсердий | Антагонист витамина K | Эта категория пациентов исключается из стандартной стратегии применения прямых пероральных антикоагулянтов |
| Антиагрегантная терапия при фибрилляции предсердий без отдельного показания | Не использовать как замену антикоагулянту | Ацетилсалициловая кислота и её комбинации менее эффективны для профилактики кардиоэмболического инсульта и повышают риск кровотечения |
Перед началом лечения оценивают клиренс креатинина, гемоглобин, функцию печени, сопутствующую терапию и потенциальные лекарственные взаимодействия. Шкала HAS-BLED предназначена для выявления модифицируемых факторов кровотечения, но высокий балл не является самостоятельным основанием для отказа от антикоагуляции. При выборе антагониста витамина K необходим регулярный контроль международного нормализованного отношения. При выборе прямого перорального антикоагулянта дозу корректируют с учётом функции почек и характеристик конкретного препарата.