2) параэзофагеальная
3) аксиальная (+)
4) смешанная
Аксиальная, или скользящая, форма является наиболее распространённым вариантом хиатальной грыжи и составляет примерно 90–95% случаев. При ней абдоминальный отдел пищевода, гастроэзофагеальное соединение и прилежащая часть желудка перемещаются через пищеводное отверстие диафрагмы в заднее средостение. Основу механизма составляют возрастное ослабление phrenoesophageal membrane, расширение пищеводного отверстия и повышение внутрибрюшного давления; дополнительное значение могут иметь укорочение пищевода и ожирение.
Клинические проявления преимущественно связаны с гастроэзофагеальным рефлюксом: изжогой, регургитацией, кислой отрыжкой, загрудинным дискомфортом и иногда дисфагией. Небольшие грыжи нередко протекают бессимптомно. Диагноз подтверждают при эзофагогастродуоденоскопии и рентгенологическом исследовании с контрастированием: характерным признаком считается расхождение между Z-линией и диафрагмальным сужением более чем на 2 см либо выявление перемещения гастроэзофагеального перехода выше диафрагмы.
В отличие от аксиальной, при истинной параэзофагеальной грыже гастроэзофагеальное соединение обычно сохраняет положение ниже диафрагмы, а через расширенное отверстие смещается дно желудка. Смешанный вариант сочетает оба механизма. При отсутствии осложнений лечение аксиальной грыжи направлено прежде всего на контроль рефлюкса: применяют изменение образа жизни и ингибиторы протонной помпы, а антирефлюксную операцию рассматривают при неэффективности медикаментозной терапии или наличии объективно подтверждённого рефлюкса.
| Вариант | Анатомический критерий | Типичные проявления | Диагностические и лечебные особенности |
|---|---|---|---|
| Тип I, аксиальная (скользящая) | Гастроэзофагеальное соединение и кардиальная часть желудка смещаются выше диафрагмы | ГЭРБ, изжога, регургитация; возможное бессимптомное течение | ЭГДС и контрастная рентгеноскопия; лечение преимущественно антирефлюксное, операция — по показаниям |
| Тип II, параэзофагеальная | Гастроэзофагеальное соединение остаётся ниже диафрагмы, через hiatus пролабирует дно желудка | Чувство переполнения, постпрандиальная боль, дисфагия, анемия; риск ущемления и заворота | Лучше визуализируется при КТ или исследовании с барием; при симптомах и осложнениях обычно требуется хирургическая коррекция |
| Тип III, смешанная | Одновременно смещаются гастроэзофагеальное соединение и часть желудка рядом с пищеводом | Сочетание рефлюксных и компрессионных симптомов, возможны дыхательные нарушения | Оценивают анатомию по КТ и рентгеноскопии; тактика часто хирургическая при большой грыже или выраженных симптомах |
| Тип IV | Через расширенное отверстие в грудную полость перемещаются желудок и другие органы, например толстая кишка или селезёнка | Зависят от вовлечённого органа; возможны непроходимость, ишемия и дыхательная недостаточность | КТ органов грудной клетки и брюшной полости определяет содержимое грыжевого мешка; обычно требуется специализированное хирургическое лечение |
| Гигантская грыжа | Описательный термин для большой грыжи, часто аксиальной или смешанной, со значительным перемещением желудка в грудную клетку | Раннее насыщение, одышка, боль, анемия, выраженный рефлюкс или кардиореспираторная компрессия | Размер и состав уточняют по КТ; вопрос об операции решают с учётом симптомов, риска заворота и общего состояния пациента |
| Функциональная оценка | Положение нижнего пищеводного сфинктера и степень рефлюкса оцениваются отдельно от морфологического типа | Дисфагия может быть обусловлена не только грыжей, но и нарушением моторики пищевода | Манометрия высокой разрешающей способности и суточная pH-импедансометрия применяются при спорном диагнозе и перед антирефлюксной операцией |
Аксиальная грыжа не равнозначна самому факту гастроэзофагеального рефлюкса, хотя часто усиливает его за счёт нарушения работы нижнего пищеводного сфинктера и диафрагмального компонента антирефлюксного барьера. Размер грыжи оценивают динамически, поскольку миграция гастроэзофагеального соединения может зависеть от положения тела и дыхания. При выявлении дисфагии, кровотечения, стойкой боли или анемии необходимо исключить осложнённую параэзофагеальную либо смешанную грыжу.