2) остановка дыхания
3) остановка сердца
4) отсутствие сознания
Прямой массаж сердца применяют в особых интраоперационных условиях, когда остановка кровообращения возникает при уже открытой грудной клетке либо во время вмешательства, позволяющего быстро получить доступ к сердцу. В такой ситуации хирург может непосредственно сжимать желудочки между ладонями, создавая более высокий коронарный и церебральный перфузионный градиент, чем при наружных компрессиях. При операциях на органах брюшной полости доступ к сердцу при необходимости может быть выполнен через диафрагму или посредством экстренной торакотомии подготовленной хирургической бригадой.
Само по себе прекращение эффективной сердечной деятельности не является универсальным показанием к открытому массажу. При большинстве случаев клинической смерти стандартом остаются немедленные наружные компрессии грудной клетки, обеспечение вентиляции, ранняя дефибрилляция при шоковом ритме и устранение обратимых причин остановки кровообращения. Открытые компрессии рассматриваются только в специально отобранных ситуациях, когда они могут быть начаты без неоправданной задержки и выполняются специалистами, владеющими хирургическим доступом.
Остановка дыхания и утрата сознания являются признаками критического состояния, но не подтверждают отсутствие кровообращения и не обосновывают прямое воздействие на сердце. Диагноз остановки кровообращения устанавливают по отсутствию сознания, нормального дыхания и признаков эффективного кровотока; после этого немедленно начинают сердечно-легочную реанимацию. Выбор открытого способа компрессий определяется не отдельным симптомом, а клинической ситуацией, доступностью сердца и возможностью одновременно устранить механическую причину, например тампонаду, массивное внутригрудное кровотечение или повреждение сердца.
| Клиническая ситуация | Предпочтительный подход | Обоснование |
|---|---|---|
| Остановка кровообращения вне операционной | Наружные компрессии грудной клетки | Метод может быть начат немедленно и не требует хирургического доступа |
| Остановка при открытой торакальной или кардиохирургической операции | Прямой массаж сердца | Сердце уже доступно; возможны быстрые открытые компрессии и устранение хирургической причины |
| Остановка во время внутрибрюшной операции | Наружные компрессии с рассмотрением оперативного доступа к сердцу | Прямой массаж допустим при возможности немедленного трансдиафрагмального или торакального доступа |
| Тампонада сердца или проникающая травма груди | Реанимационная торакотомия по строгим показаниям | Позволяет вскрыть перикард, устранить сдавление сердца, контролировать кровотечение и выполнять внутренние компрессии |
| Изолированная остановка дыхания при сохранённом пульсе | Искусственная вентиляция и поддержание проходимости дыхательных путей | Компрессии сердца не показаны при сохранённом эффективном кровообращении |
| Бессознательное состояние с сохранёнными дыханием и кровообращением | Оценка причин, защита дыхательных путей и мониторинг | Утрата сознания не является самостоятельным критерием остановки кровообращения |
Прямой массаж сердца относится к инвазивным реанимационным вмешательствам и сопровождается риском повреждения миокарда, коронарных сосудов и хирургической раны. Его преимущество реализуется только при быстром доступе к сердцу, непрерывном контроле гемодинамики и одновременной коррекции обратимой причины остановки кровообращения. Поэтому решающим критерием служит интраоперационная ситуация, а не только факт отсутствия сердечных сокращений. После восстановления самостоятельного кровообращения необходимы интенсивная терапия, контроль перфузии органов и лечение заболевания или осложнения, вызвавшего остановку.